1基本病变
各类型肝炎病变基本相同，都是以肝细胞的变性、坏死为主，同时伴有不同程度的炎性细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生。
(1)肝细胞变性
1)胞浆疏松化和气球样变性，为常见的变性病变，由于肝细胞受损后细胞水分增多造成。
2)脂肪变性常见于丙型肝炎。
3)嗜酸性变及嗜酸性坏死，最后形成嗜酸性小体。
(2)肝细胞坏死
1)点状坏死，肝小叶内散在的灶状肝细胞坏死。
2)溶解性坏死，重型肝炎时肝细胞变性往往不明显，很快就发生溶解性坏死。
3)碎片状坏死，坏死的肝细胞呈带片状或灶状连结，常见于慢性肝炎。
4)桥接坏死，肝细胞的带状融合性坏死，常见于中、重度慢性肝炎。
5)亚大块坏死和大块坏死，是肝脏损伤后最严重的一种坏死。
(3)炎细胞浸润
肝炎在汇管区或肝小叶内常有程度不等的炎细胞浸润。
(4)间质反应性增生及肝细胞再生。
1)Kupffer细胞增生肥大。这是肝内单核吞噬细胞系统的炎性反应。增生的kupffer细胞呈梭形或多边形，胞浆丰富，突出于窦壁或自窦壁脱入窦内成为游走的吞噬细胞。
2)间叶细胞及成纤维细胞的增生。间叶细胞具有多向分化的潜能；在反复发生严重坏死病例，由于大量成纤维细胞增生可发展成肝纤维化及肝硬化。
3)肝细胞再生。在肝炎恢复期或慢性阶段更为明显。
总之，肝细胞疏松化，气球样变，点状坏死及嗜酸性小体形成对于诊断普通型肝炎具有相对的特征性；而肝细胞的大片坏死，崩解则是重型肝炎的主要病变特征。
2分类
首先根据临床病理角度分为二大类：普通型和重型。其中普通型：又分为急性和慢性，急性又分为有黄疸性，无黄疸性。慢性有：轻、中、重三类。重型又分为急性和亚急性。不同的类型有不同的病理特点。
3各种不同类型病毒性肝炎的病理特点
(1)慢性普通型肝炎的病理变化：
1)轻度慢性肝炎有点灶状坏死，偶见轻度碎片状坏死，汇管区周围纤维增生，肝小叶结构完整。
2)中度慢性肝炎肝细胞坏死明显，除灶状、带状坏死外，有中度碎片状坏死及特征性的桥接坏死。肝小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存。
3)重度慢性肝炎肝细胞坏死严重且广泛，有重度的碎片状坏死及大范围桥接坏死。坏死区出现肝细胞不规则再生。小叶周边与小叶内肝细胞坏死区形成纤维条索连接，纤维间隔分割肝小叶结构。
(2)急性普通型肝炎我国以无黄疸型多见，病变以肝细胞的胞浆疏松化和气球样变最为普遍，坏死呈点状坏死灶。由于肝细胞索网状纤维支架保持完整，所以肝细胞可以通过再生完全恢复原来的结构和功能。
(3)重型病毒性肝炎：以病情严重为特征，又分为急性和亚急性两种。急性重型肝炎肝细胞呈弥漫性大片坏死，残留肝细胞再生不明显。亚急性重型肝炎既有大片的肝细胞坏死，又有肝细胞结节状再生，再生的肝细胞失去原有小叶结构和功能。
6.1.8 肝硬化
1原因
①慢性乙型肝炎：是肝硬化的主要原因，我国患者大部分由此种原因引起。②慢性酒精中毒：在欧美国家引起肝硬化比较多见。③毒物中毒 ④营养缺乏。
2发病机制
上述各种因素首先引起肝细胞脂肪变、坏死及炎症等，以后在坏死区发生胶原纤维增生。后者主要来自增生的成纤维细胞、局部的贮脂细胞及因肝细胞坏死，局部的网状纤维支架塌陷，网状纤维融合形成胶原纤维。初期增生的纤维组织虽形成小的条索但尚未互相连接形成间隔而改建肝小叶结构时，称为肝纤维化。如果继续进展，小叶中央区和汇管区等处的纤维间隔互相连接，终于使肝小叶结构和血液循环被改建而形成肝硬变。
3分类
肝硬化分类有许多种。病理学上进行的综合分类是：门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性和色素性肝硬变。门脉性肝硬化最常见，在形态上，此类属于小结节型；其次为坏死后性肝硬化，属于大结节型。
（1)门脉性肝硬化最多见的一种类型，此型肝硬化乃由不同原因引起，如病毒性肝炎、慢性酒精中毒、药物性肝炎或营养缺乏引起的脂肪肝等。病变特点：肉眼观：早、中期肝体积缩小不明显。肝硬度增加，表面呈颗粒状或小结节状。
镜下观：正常肝小叶被破坏，广泛增生的纤维组织将肝小叶分割成大小不一的假小叶。肝细胞排列紊乱，破坏细小胆管和肝血管系统。综上所述，肝硬化的病理特点是：①肝细胞坏死；②纤维组织增生；③假小叶形成。
（2)坏死后肝硬化坏死后肝硬变主要是由较严重的病毒性肝炎引起，多数为亚急性重型肝炎患者发展而来。慢性活动性肝炎反复发作并且坏死严重时，也可以引起。急性普通型肝炎和慢性持续性肝炎除非转变为慢性活动性肝炎，一般不引起坏死后性肝硬变。
与门脉性肝硬化的不同点。肉眼观：肝体积不对称缩小，常以肝左叶缩小为甚表面有较大且大小不等的结节。镜下观：假小叶的纤维间隔比门脉性肝硬变宽阔而且厚薄不均，其中炎性细胞浸润，小胆管增生均较明显。坏死性肝硬变比门脉性肝硬变严重且病程较短，癌变率高，功能障碍明显。
(3)胆汁性肝硬化长期持续性堵塞或压迫肝外胆管的各种因素均可导致本病，可分为继发性与原发性两类。其病理特点：①肉眼观：肝略缩小，质中，表面颗粒状，呈明显的褐绿颜色；②镜下：胆管明显扩张，汇管区周围结缔组织增生显著，假小叶形成，但肝细胞结节状再生少见，肝细胞羽毛样变性，胆汁湖形成。
4.临床病理联系
（1)门脉高压症：是由于肝内血管系统在肝硬化时被破坏改建引起：①由于假小叶形成及肝实质纤维化的压迫使小叶下静脉(窦后)、小叶中央静脉及肝静脉窦受压，致门静脉的回流受阻；②肝动脉与门静脉间形成异常吻合支，动脉血流入门静脉，使后者压力增高。
临床出现：①脾肿大；②胃肠淤血、水肿，致患者食欲不振，消化不良。③腹水，原因：a.门静脉高压→毛细血管通透性增加；b.肝脏合成蛋白功能减退→低蛋白血症→血浆胶体渗透压降低；c.肝灭活能力降低→血醛固酮等升高→水钠潴留；④侧支循环形成。其并发症：a.食管下段静脉丛曲张，破裂可致大呕血；b.直肠静脉丛曲张，破裂发生便血，长期便血则可引起贫血；c.脐周及腹壁静脉曲张，可见“海蛇头”现象。
（2)肝功能不全：临床表现有①睾丸萎缩，男子乳腺发育症；②蜘蛛状血管痣；③出血倾向；④黄疸；⑤肝性脑病。
6.1.9 肝癌
原发性肝癌由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，原发性肝癌的组织类型：①肝细胞型；②胆管上皮型；③混合型：具有肝细胞癌和胆管上皮癌两种组织类型。
1肝癌发生的有关因素
（1)病毒性肝炎乙型肝炎最为突出，另外还有丙型肝炎。
慢性肝病长期发展成为肝硬化，以病毒性肝硬化最常见，与肝癌的发生有密切的关系，另外坏死后肝硬化引起的肝癌最多，肝炎后肝硬化次之，门脉性肝硬化最少。
（2)真菌及其毒素黄曲霉菌最为重要，还有青霉菌等。
（3)亚硝胺类化合物。
（4)寄生虫。目前仅发现华支睾吸虫与胆管上皮癌发生有关。
2病变特点
（1)早期肝癌：单个癌结节直径小于3cm以下，或不超过2个瘤结节的原发性肝癌。
（2)晚期肝癌：瘤体明显增大，甚至形成巨块型。肉眼观癌变肿瘤可呈：①巨块型：癌结节直径超过10cm；②多结节型：癌结节的最大直径小于5cm，多个结节散在于肝各处；③弥漫型：癌结节的大小和形态均似肝硬化结节，弥漫分布在左、右两叶内。
3肝癌的蔓延和转移
首先在肝内蔓延和转移，可沿门静脉播散，形成癌栓。肝外转移通过淋巴道转移至肝门淋巴结、上腹部淋巴结和腹膜后淋巴结，晚期发生血道转移，通过肝静脉转移到肺、肾上腺、脑及骨等处。
4临床病理联系
临床上多有肝硬化病史，表现为进行性消瘦，肝区疼痛，肝迅速增大，黄疸及腹水等。有时由于肝表面癌结节自发破裂或侵蚀大血管而引起腹腔大出血。由于肿瘤压迫肝内外胆管及肝组织广泛破坏而出现黄疸。
6.1.10 酒精性肝病
慢性酒精中毒主要引起3种损伤：①脂肪肝；②酒精性肝炎；③酒精性肝硬化。
脂肪变性是酒精中毒最典型的肝病变。
酒精性肝炎镜检有3种病变：①肝细胞脂肪变性；②酒精透明小体形成，甚至发生透明坏死；③灶状肝细胞坏死。
酒精性肝硬化与一般肝硬化一样，形成假小叶与结节状再生。
7.1.1.1 恶性淋巴瘤
恶性淋巴瘤是原发于淋巴结和结外淋巴组织的恶性肿瘤，主要多发于儿童和青年人，是儿童最常见的恶性肿瘤之一。根据瘤细胞的形态特点，可将恶性淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤（HL)和非霍奇金淋巴瘤（NHL)两大类。
1.霍奇金淋巴瘤（HL)
是恶性淋巴瘤的一个独特类型，是青年人中最常见的恶性肿瘤之一。病变主要发生在淋巴结，以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结最为常见，其次是纵隔、腹膜后、主动脉旁淋巴结。病变从一个或一组淋巴结开始，很少开始就是多发性,逐渐由临近的淋巴结向远处扩散。晚期可以侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等处。霍奇金淋巴瘤与其他恶性淋巴瘤不同，具有以下特点：
1)病变往往从一个或一组淋巴结开始，逐渐由临近的淋巴结向远处扩散；原发于淋巴结外的霍奇金淋巴瘤少见。
2)瘤组织成分多种多样，含有一种独特的瘤巨细胞即Reed－Sternberg细胞(R-S细胞)。瘤组织中常有多种炎症细胞浸润和纤维化。
病理变化：
肉眼观：霍奇金淋巴瘤累及的淋巴结肿大，早期无粘连，可活动，如侵入邻近组织则不易推动。淋巴结互相粘连，形成结节状巨大肿块。切面呈发白色鱼肉状，可有黄色的小灶性坏死。
镜下观：淋巴结的正常结构被破坏消失，由瘤组织取代，瘤组织内细胞成分多样由肿瘤性成分和反应性成分组成，肿瘤性成分主要是R-S细胞，反应性成分由炎细胞及间质组成，应重点掌握R－S细胞，它具有诊断性意义。典型的Reed-Sternberg细胞是一种双核或多核瘤巨细胞，体积大，直径20~50μm或更大，双核或多核，细胞核圆或椭圆形，因为核大，可以为双叶或多叶状，染色质常围绕核膜聚集成堆，核膜厚。核中央有一大的嗜酸性核仁，直径约3~4μm，周围有一透明晕，最典型的R－S细胞的双核面对面的排列，都有嗜酸性核仁，形似镜中之影，形成所谓的镜影细胞，这种细胞在诊断此病上具有重要意义，故称为诊断性R－S细胞。
霍奇金淋巴瘤的肿瘤细胞除了典型的R－S细胞外，还有一些瘤细胞，形态与R-S细胞相似，但只有一个核，内有大形核仁，称为单核R－S细胞或者霍奇金细胞，这种细胞可能是R－S细胞的变异型。单有这种细胞不足以作为诊断霍奇金淋巴瘤的依据。其他变异的R－S细胞常见于本病的一些特殊亚型：①陷窝细胞，主要见于结节硬化型。细胞体积大，胞浆丰富，染色淡或清亮透明，核大呈分叶状，常有多个小核仁。用福尔马林固定的组织，细胞浆收缩与周围的细胞之间形成透明的空隙，好似细胞位于陷窝内，遂取名为陷窝细胞。②“爆米花”细胞，见于淋巴细胞为主型,因核形如爆米花而得名。这些细胞体积较大，胞浆淡染，核大，常扭曲，呈折叠状或分叶状，核膜薄，染色质细，核仁小，可有多个小核仁。③多形性或未分化的R－S细胞，见于淋巴细胞消减型霍奇金病。瘤细胞体积大，大小形态不规则，有明显的多形性,核大，形状不规则，核膜厚，染色质粗，常有明显的大形核仁，核分裂像多见，并常能见到多极核分裂。
除上述具有特征的肿瘤细胞外，淋巴瘤组织内还有多量的非肿瘤性炎细胞，包括淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞，嗜中性粒细胞、上皮样细胞等炎症细胞。数量多少不等。除特征性的R－S细胞外，还必须同时伴有多样化的反应性的非肿瘤性细胞背景，才能诊断为霍奇金淋巴瘤。瘤组织内的非肿瘤性细胞主要是淋巴细胞，可以反映机体的免疫状态。淋巴细胞的多少和霍奇金淋巴瘤的扩散和预后有密切关系。
组织学分型：根据肿瘤组织内瘤细胞成分与非肿瘤成分的不同比例，可分为四种组织学亚型。
（1)淋巴细胞为主型：可分为结节型和弥漫型。①结节型的淋巴细胞为主型：淋巴结的结构部分受累，病灶呈模糊的大而深染的结节分布，结节内以淋巴细胞为背景，散在分布着上皮样细胞和“爆米花”细胞，少或无典型的R-S细胞。②弥漫型淋巴细胞为主型，此型至少由两种实体组成：一种是由结节型淋巴细胞为主型发展而来，由“爆米花”细胞、淋巴细胞及组织细胞混合组成，但失去结节型生长方式；另一种是早期的混合细胞型，此型可进展为混合细胞型。
（2)混合细胞型：是霍奇金淋巴瘤中最多见的一种亚型，好发于成人,男多于女。预后较好。病变预后淋巴细胞为主型和淋巴细胞消减型之间，由多种细胞成分混合而成，在淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞以及成纤维细胞组成的复杂背景中，可见散在的霍奇金细胞和相当多的典型的R－S细胞。部分可有小坏死灶和纤维组织增生，一般不形成胶原纤维束。
(3)淋巴细胞减少型：多发生在年长者，预后最差。本型的特点是淋巴细胞数量减少而R－S细胞或其变异型的多形性R－S细胞相对较多。包括两种形态①弥漫性纤维化，淋巴结内细胞明显减少，网状纤维增加，无定形蛋白物质沉积。其间有少数诊断性R-S细胞，组织细胞和淋巴细胞。②网状细胞型或肉瘤型；细胞丰富，由多数多形性R－S细胞和少量诊断性R－S细胞组成、背景细胞较少。瘤组织内常有坏死灶。
（4)结节硬化型：可见于青年女性，预后较好，多发生于颈部，锁骨上和纵隔淋巴结。淋巴结瘤组织内有隐窝细胞和增生的纤维组织条索，淋巴结内纤维组织增生，由增厚的被膜向内增生，形成粗细不等的胶原纤维条索，将淋巴结分割成大小不等的结节。有少量典型的R－S细胞。此外，还可见到较多的淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和嗜中性粒细胞组成背景。本型为一种特殊类型，多见于年轻妇女，是本病中唯一多见于女性的类型。
霍奇金淋巴瘤各组织学亚型可相互转变，结节硬化型不转变为其他亚型，部分淋巴细胞为主型可转变为高度恶性的B细胞性淋巴瘤，混合细胞型可转为淋巴细胞减少型。
2.非霍奇金淋巴瘤（NHL)
非霍奇金淋巴瘤（NHL)即非何杰金淋巴瘤。
非霍奇金淋巴瘤（NHL)与霍奇金淋巴瘤有相同的地方，也有很多不同的地方，它可以发生于表浅淋巴结，以颈部淋巴结最多见，其次为腋下和腹股沟淋巴结，并可累及纵隔、肠系膜和腹膜后等深部淋巴结。但是它也可以发生于淋巴结外的淋巴组织，如咽淋巴环、扁桃体、胃肠、皮肤等。病变一开始就为多发性，而霍奇金淋巴瘤不会一开始就为多发性，还有与霍奇金淋巴瘤不同的一点是组织成分单一，以一种细胞为主，所以常根据瘤细胞的类型鉴别其来源。目前有两种分类Kiel分类和REAL分类。
常见恶性淋巴瘤举例：
（1)滤泡型淋巴瘤：是来源于滤泡生发中心细胞的低恶性B细胞肿瘤。低倍镜下，肿瘤细胞形成明显的结节状生长方式。滤泡由中心细胞和中心母细胞以不同比例混合而成，中心细胞的核有裂沟，称为小核裂细胞，中心母细胞细胞大，核圆形或分叶状，称为无核裂细胞。大多数滤泡型淋巴瘤中，中心细胞占绝大多数，中心母细胞增多，说明肿瘤的恶性程度增加。
(2)弥漫型大B细胞淋巴瘤：由Kiel分类的中心母细胞性（无核裂细胞性)，B免疫母细胞性和间变性大B细胞淋巴瘤组成。镜下：可见相对单一形态的大细胞的弥漫性排列。细胞形态多样，可以类似中心母细胞、免疫母细胞，也可有间变性的多核瘤细胞。
（3)伯基特淋巴瘤（Burkitt淋巴瘤)：是可能来源于滤泡生发中心细胞的高度恶性的B细胞肿瘤，多发生于非洲儿童。男多于女，在我国多为儿童和青年人。与EB病毒有关肿瘤的组织学特点是弥漫性的中等大小、淋巴样细胞组成，瘤细胞间有散在的巨噬细胞吞噬碎片，形成所谓满天星图像。好发于颌骨、颅面骨、腹腔器官和中枢神经系统，一般不累及外周淋巴结和脾，白血病像少见。
（4)周围T细胞淋巴瘤：淋巴结结构破坏，肿瘤主要侵犯副皮质区，常有血管增生。瘤细胞由大小不等的多形性细胞组成，伴有众多的非肿瘤反应细胞，如嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞等。病人常为成人，全身淋巴结肿大，临床进展快，具有高度侵袭性。
(5)结外NK/T细胞淋巴瘤（血管中心性淋巴瘤)：为细胞毒性细胞来源的侵袭性肿瘤。绝大多数发生在淋巴结外。镜下：可见肿瘤细胞穿入血管壁，导致呈葱皮样增厚，管径狭窄、闭锁。瘤细胞呈多形性，瘤细胞之间和坏死灶附近有明显急慢性炎细胞浸润。
7.1.1.2 白血病
是骨髓造血干细胞克隆性增生形成的恶性肿瘤。最基本的临床实验室表现为血液中大量的白细胞，故名为白血病，其特征为骨髓内异常的白细胞弥漫性增生取代正常骨髓组织，并进入周围血，浸润肝、脾、淋巴结和全身各组织、器官，造成贫血、出血和感染。白血病在儿童和青少年的恶性肿瘤中居第一位。
1.白血病的分类
（l)根据病情急缓和白血病细胞的成熟程度可分为急性和慢性两种，急性白血病起病急，病程短，骨髓和周围血中以异常的原始和早期幼稚细胞为主，原始细胞常超过30％，慢性白血病病程缓慢，骨髓及周围血中以异常的成熟白细胞为主伴有幼稚细胞，原始细胞一般不超过10％～15％。
（2)根据增生异常细胞的来源可分为淋巴细胞性和粒细胞性白血病。
（3)根据周围血内白细胞的数量可分为白细胞增多性白血病和白细胞不增多性白血病。
2.急性白血病
急性白血病起病急，常表现为发热、乏力、进行性贫血、出血倾向、淋巴结及肝脾肿大等。根据累及的细胞类型可分为急性粒细胞性白血病和急性淋巴细胞性白血病。
（1)急性粒细胞性白血病：又称为急性非淋巴细胞白血病，多见于成人，儿童少见。骨髓和周围血中的白血病细胞以原始和早期幼稚细胞为主，原始细胞超过30％。FAB分类根据白血病细胞的分化程度和主要细胞类型将急性白血病分为M0到M7八个类型。
病理变化：
1)周围血像：早期即出现贫血，白细胞总数多少不等，原始细胞超过30％，同时伴有贫血和血小板减少。
2)骨髓：骨髓像增生活跃，白血病细胞弥漫性增生，可取代正常骨髓组织，并可侵蚀骨松质和骨皮质。肉眼观骨髓呈灰红色。镜下见原始粒细胞弥漫性增生，红细胞和巨核细胞等正常造血组织受到抑制，数量减少。
3)淋巴结：全身淋巴结都可有不同程度的肿大。镜下淋巴结内见成片原始粒细胞浸润，取代正常细胞，并可以累及结外脂肪组织。
4)脾脏：脾脏呈轻度至中度肿大，肉眼观：肿大的脾脏包膜紧张，切面呈暗红色，质软。镜下见红髓中弥漫性原粒细胞浸润，并形成结状。
5)肝脏：中度肿大，表面光滑。镜下见白血病细胞主要沿肝窦在小叶内弥漫浸润。
6)其他：M4和M5型白血病还可侵犯皮肤牙龈，引起牙龈出血。
（2)急性淋巴细胞白血病（ALL)
由不成熟的前体B细胞（前B细胞)或前体T细胞（前T细胞)组成的一类高度侵袭性的肿瘤。根据骨髓涂片中母细胞的细胞形成和细胞化学特点，将ALL分为L1，L2和L3三型，病人以儿童和青少年居多。
ALL和AML的病变基本相似，不同之处在于：
1)周围血像白细胞总数升高较AML低，周围血中出现多少不等的异常淋巴母细胞，同时伴有贫血和血小板减少。
2)ALL侵犯淋巴结较AML多见。
3)部分病人有纵隔肿块。
4)脾脏一般呈中度肿大，镜下见红髓中大量淋巴母细胞浸润，并可压迫白髓。
5)肝脏受累。镜下见淋巴母细胞主要浸润于汇管区及其周围肝窦内。
3.慢性白血病
慢性白血病起病缓慢，病程长，早期多无明显临床症状，晚期病人乏力、消瘦、发热、脾脏肿大等。慢性白血病可分为慢性淋巴细胞白血病（CLL)和慢性粒细胞白血病（ CML)。
（1)慢性淋巴细胞白血病（CLL)
CLL为小淋巴细胞恶变而来，绝大多数CLL来源于成熟B细胞。恶变的B细胞无免疫功能，不能转化为浆细胞，伴有低丙种球蛋白血症和自身免疫异常。
病理变化：由接近成熟的小淋巴细胞堆积而来。
1)周围血像：白细胞显著增多，可达（30~100)×109/L，增多的白细胞多为接近成熟的小淋巴细胞。
2)骨髓：骨髓内淋巴细胞增多，可呈结节状或弥漫性浸润，血像单一，主要为成熟的小淋巴细胞，原及幼淋巴细胞很少。粒、细、巨核细胞系及血小板均减少。
3)淋巴结：全身浅表淋巴结明显肿大，切面呈灰白鱼肉状，镜下：成熟小淋巴细胞浸润，破坏原有结构。
4)脾脏：肿大明显，肿瘤淋巴细胞主要浸润白髓，同时也可侵犯红髓。
5)肝脏：肝脏中度肿大，瘤细胞主要浸润汇管区及其周围肝窦。
