第三节 触诊 （本章重点内容)
• 一、要求：
• 1、医生：医生应站立于被检查者右侧，面对被检查者，手要温暖，边触诊边观察被检查者的反应与表情；
• 2、被检查者：取仰面平卧位（必要时左或右侧卧位)，头垫低枕，两手自然故于躯干两侧，两腿屈起并稍分开，做平静腹式呼吸；
• 3、触诊方向：一般自左下腹开始逆时针方向检查，最后转向脐部。原则是先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向疼痛部位；
• 4、脏器触诊方法要多练习。
二、触诊的内容（本章重点内容)
• 1、腹壁紧张度；
• 2、压痈及反跳痛；
• 3、脏器触诊；
• 肝、胆、脾、肾、膀胱、胰腺 （多为实质脏器)
• 4、腹部包块
• 5、液波震颤
三、触诊的方法和临床意义
• （一)、腹壁紧张度；
• 1、腹壁紧张度增加：
• A、腹内容物增加：称为腹部饱满。
• B、腹肌紧张：急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，引起腹肌痉孪，甚至强直硬如木板，称板状腹（board－like rigidity)，
• C、柔韧感：揉面感（dough kneading sensation)结核性腹膜炎，癌性腹膜炎（癌转移至腹膜)。
• D、局部腹壁紧张：常因其下相应的脏器炎症波及腹膜而引起，
• 2、腹壁紧张度减低，腹肌张力减低或消失所致。表现按压时腹壁松软无力，失去弹性，
• 全腹紧张度减低见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后，
• 局部紧张度减低较少见，多见于局部的腹肌瘫痪或缺陷（腹壁疝)
（二)压痈及反跳痛（tenderness and rebound tenderness)
• 1、来源：来自腹壁或腹腔内的病变。炎症、淤血、出血、肿瘤、破裂、痉挛、扭转，
• 2、压痛检查方法：两个原则 A逆时针 B逐渐移向疼痛部位
• 另外应注意深与浅，点与面。举例说明；
• 3、反跳痛检查方法：当医师用手触诊腹部出现压痛后手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重（比压痛更为剧烈)，并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛。
(三)脏器触诊
• 1、肝脏触诊：了解肝下缘的位置和肝的质地、表面、边缘及搏动等。触诊时，嘱患者做较深的腹式呼吸动作以使肝脏上下移动。
• （1)单手触诊法：关键是要用患者的腹壁将检查者的指腹顶起。
• 需在右锁骨中线上及前正中线上，分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。
• （2)双手触诊法：检查者右手位置同单手法，而用左手托住被检查者有腰部，拇指置于肋部，触诊时左手向上推，
• （3)钩指触诊法：适用于儿童和腹壁薄软者，触诊时，检查者位于被检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。
肝脏、脾脏触诊注意事项
• A、密切配合呼吸动作，并且于吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起。
• B、腹肌发达者，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊。
• C、示指前端的桡侧是触诊最敏感的部位。
• D、当右手指上移到肋缘仍末触到肝时。
• E、如遇腹水患者，深触诊法不能触及肝时，可应用浮沉触诊法。
要求：触及肝时，应详细体察并描述下列内容
• （l)大小：肋缘下 l cm以内。剑突下，3cm以内，但腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm。
• （2)质地：分为三级：质软（口唇)、质韧（鼻尖)和质硬（前额)。
• （3)表面状态和边缘：表面是否光滑、有无结节，边缘的薄厚，是否整齐。
• （4)压痛：
• （5)扩张性搏动：扩张性搏动为肝本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全。
• 当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显，称为肝－颈静脉回流征阳性。
• （6)肝区摩擦感：用听诊器听到时称肝区摩擦音。
• （7)肝震颤：检查时需用浮沉触诊法。当手指压下时，如感到一种微细的震动感，称为肝震颤（live thrill)，可见于肝包虫病。由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而形成震颤。此征虽不常出现，但有其特殊意义。
