¨ 三 叩诊（Percussion)
叩诊目的：大致了解心脏（包括所属大血管)的大小、形状及其在 胸腔内的位置。
叩诊方法： 1 顺序：由外向内，自下而上。左界自心尖搏动的上一肋间开始，从心尖搏动外2-3厘米处由外向内叩诊，再依次按肋间上移至第2肋间。右界自肝浊音界的上一肋间开始，依次按肋间上移至第2肋间。
2 叩诊板指，坐位要与心脏边缘平行， 仰卧时与肋间平行。
3 轻叩。心脏浊音界 分 相对浊音界和绝对浊音界：
相对浊音界：心脏被肺遮盖的部分，当由肋间隙由外向内叩诊时，由清音变为相对浊音时，表示已
达心 脏边缘，反映心脏的实际大小。 一般叩诊是叩相对浊音界。
绝对浊音界： 再向内叩诊，由相对浊音变为绝对浊音时，表示已达心脏不被肺遮盖的部分。
¨ （一)心脏浊音界（相对浊音界)
叩诊顺序：叩诊心脏左界时是叩出肝肺界，顺次由外向内、向下向上。
叩诊心左界时从心尖搏动的肋间开始，由外向内，自下而上。叩出的心界距离用软尺测量，记录。心浊音界表应规范地画入入院病历体检部分。
右 (cm ) 肋 间 左（cm)
2-3 Ⅱ 2-3
2-3 Ⅲ 3.5-4.5
3-4 Ⅳ 5-6
Ⅴ 7-9
左锁骨中线距前正中线8-10cm
¨ (二)心浊音界改变
影响心浊音界的主要因素：
1、心脏本身因素
左室增大： 心浊音界向左下扩大，心腰凹陷，呈靴型，最常见于主动脉瓣病变、高血压心脏病，
亦称主动脉型心脏。
右室增大： 心界同时向左、右两侧扩大，以左为主。常见于肺心病，二尖瓣狭窄。
左房与肺动脉扩大： 心腰饱满凸出，呈梨型 ，常见于二 尖瓣狭窄，亦称二尖瓣型心脏。
心包积液： 心界向两侧扩大，呈烧瓶型，仰卧位时心底区增宽。
2、心外因素
胸腔积液、气胸、肺实变、纵隔淋巴结肿大时心浊音界不准确或耻不出；
其它如肺气肿，腹水等均可影响心界叩诊。
¨ 思考题
1、说出正常心脏搏动的部位和范围。
2、如何检查肝颈回流征？有何意义？
3、说出心脏、震颤的常见部位及其临床意义。
4、什么叫抬举心性心尖搏动？有何意义？
5、什么叫脉搏短拙？常见于那种情况？
6、主动脉关闭不全如二尖瓣狭窄时心浊音界如何改变？
四、听诊（Auscultation)
听诊要求：即满意的心脏听诊效果要求具备两个必要的前提
一 听者全神贯注，病人完全松弛；
二 其他条件还包括环境安静，室温适宜及合适的听诊器。
¨ 瓣膜听诊区（Auscultatory valve areas)
1 二尖瓣区 2 主动脉瓣区 3 肺动脉瓣区 4 三尖瓣区
¨ [ 二尖瓣区]
位置： 正常应在左锁骨中线内第5肋间处，亦即心尖搏动处。 用于听取第一心音和二尖瓣杂音。
¨ [主动脉瓣区]
主动脉瓣第一听诊区（1区)：胸骨右缘第2肋间，听取第二心音的主动脉瓣成份（A2)和主动脉
瓣狭窄的收缩期杂音
主动脉瓣第二听诊区（2区)：胸骨左缘第3、4肋间，主要听取主动脉瓣关闭不全的舒张期反流性杂音。
¨ [肺动脉瓣区]
位置： 胸骨左缘第二肋间，用于听取第2心音的肺动脉瓣成份（P2)以及肺动脉瓣病变的杂音。
¨ [三尖瓣区]
胸骨下端近剑突两侧。
¨ (二)听诊顺序
二尖瓣区 肺动脉瓣区
主动脉瓣区 三尖瓣区。
¨ (三)听诊内容
1 心率 2 心律 3 心音 4 额外心音 5 心脏杂音
¨ 1 心率（Rate)
即每分钟心跳的次数。以心尖区第一心音为准。
窦性心动过速：成人：›100次/分，婴幼儿：›150次/分。
窦性心动过缓：成人：‹60次/分。
2 心律（Rhythm)
即心跳节奏是否规整。正常人在呼气时心跳略有增快，吸气时减慢，即窦性心律不齐(sinus arrhythmia)。
心律和心率在病例中一定要反映出来。
¨ 早搏：(premature beat)
特点: 突然提前出现一次心跳， 随之有一较长的间歇（代偿间期)。 提前出现的心音一般较响，相应的脉搏微弱或摸不到。 早搏有规律地出现，可称之为联律：如二联律、 三联律。
¨ 心房颤动（atrial fibrillation)：
听诊特点：心律绝对不剂； 第一心音强弱不等；有拙脉（Pulse deficit)。
多见于：二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺机能亢进等。
¨ 3 心音（heart sound )
（1)心音发生机理 （2)第一、二心音的区别 （3) 心音改变及意义
¨ （1)心音发生机理
第一心音（S1)：由心室收缩开始时二尖瓣、三尖瓣骤然关闭时瓣叶突然紧张引起振动而成。
特征： 响、低(55-58Hz)、长(0.1s)、与心尖搏动同步、心尖区最清晰。
S1标志 心室开始收缩，是心动周期确定的标志。
第二心音（S2)：由心室舒张开始时肺主动脉瓣和主动脉瓣关闭振动产生。
特征：高(62Hz)、弱、清、短(0.08s)、心底部清晰。
标志 舒张期开始。
¨ 第三心音（S3)：心室快速充盈时，血流冲击室壁(包括乳头肌、腱索)振动而成。出现在S2之后（约0.12 ～0.18s)。
特征：低(50Hz)、弱、钝(S2的回音)、短(0.04s)，心尖部（或稍上)、左侧卧位、呼气末明显。
第四心音（S4) ：心室舒张末期心房收缩时血流振心室产生，听诊时恰在S1前（约0.1s)。
听诊特点和方法，部位同S3。正常人S4微弱，通常听不到。
¨ （2)第一、二心音的区别
S1、S2的区别是心脏听诊的关键，是划分心动周期的标志。
方法如下：
音调 时长 最响部位 间距
S1 低 稍长 心尖部
S2 较高 短 心底区最响
S1与S2距离 较短（收缩期)
S2与下一个S1之间 较长（舒张期)
另外 S1与心尖搏动，颈动脉搏动同时出现。
用寸移法听诊：先在肺动脉瓣区确定S1与S2，然后将听诊器胸件逐渐移向心尖区，同时保持S1与S2的节律。
