泌尿、男生殖系结核
引言
一、泌尿系结核的历史和现状
结核病危害人类几百万年，在埃及木乃伊中发现有结核病。在18-19世纪结核病流行甚广，是青壮年死亡的主要原因。有人甚至根据 红楼梦 中的描写推测林黛玉是结核患者。随着环境、生活、营养的改善，特别是抗结核药物的出现，结核病的发病率和死亡率明显下降。然而，近年来结核病的又有上升的趋势，特别是有相当一部分是缺乏典型临床表现。给临床医生带来新的挑战。
泌尿男生殖系统结核在临床上并不少见。我国泌尿外科医生在其诊治方面积累了丰富的经验。早在上世纪50年代，吴阶平教授就首先提出了“一侧肾结核对侧肾积水”的概念，他明确指出双肾病变的肾结核患者大部分只有一侧肾脏存在结核病变。这一发现挽救了许多危重患者的生命。是我国泌尿外科界对世界医学的重要贡献之一。希望同学们以后也能有重要发现、成果。
泌尿、男生殖系结核 （genitourinary tuberculosis)
第一节 概论
一、 泌尿、男生殖系结核为全身结核病的一部分，主要是肾结核，由结核杆菌引起慢性、进行性、破坏性病变。
二、 肾结核多起源于肺结核，结核杆菌可随尿流下行感染整个泌尿、男生殖系。
三、 往往在肺结核发生或愈后3－10年以上出现症状。
第二节 泌尿系结核
一、 病理
1、 肾结核：
1) 自愈
2) 病理型肾结核→临床型结核
病理肾结核 临床上无症状，影像学无改变。
临床肾结核 结核病变穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，发生结
核性肾盂肾炎，出现临床症状和影像学改变。
肾自截 输尿管受结核侵犯完全闭塞，含有结核菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核逐渐好转或愈合，膀胱刺激症状缓解或消失，尿液检查正常
2、 输尿管结核：溃疡、增粗、狭窄、僵硬，可以引起输尿管狭窄。
3、 膀胱结核：溃疡、挛缩、对侧肾积水
4、 尿道结核 结核性溃疡，狭窄。
二、 临床表现
1、 膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛。尿频往往最早最常见，进行性加重，细菌培养(－)也应警惕
2、 血尿：终末血尿或全程血尿
3、 脓尿 严重者如洗米水样，含有大量坏死组织
4、 肾区疼痛和肿块
5、 男性生殖系统结核的表现
6、 结核性全身症状 消瘦、盗汗、发热、贫血等
7、 其他症状：高血压、肾功损害等
三、 诊断
1、 病史及临床表现 无明显原因的慢性膀胱炎，抗菌药物治疗不佳。
2、 尿液：呈酸性，大量脓细胞，抗酸杆菌阳性(连续三次)
注意假阳性 包皮垢杆菌、枯草杆菌
尿结核杆菌培养 准确，但是时间长
3、 影像学：
B超： 简单方便。可见病肾结构紊乱，可以发现钙化灶，肾积水和膀胱挛缩
X线(最重要、常用 )：
KUB 可见钙化影
IVU 肾盏边缘如虫蛀样
肾盏不规则扩大、变形
患肾不显影
逆行造影
CT和MRI CT可以显示肾盂、肾盏变形，皮质空洞和钙化灶
MRI水成像对肾积水和输尿管扩张、狭窄有优势
4、 膀胱镜检
膀胱粘膜充血、水肿，结核结节、溃疡、肉芽肿及瘢痕。
输尿管口洞穴样改变
注意：1.对抗菌药治疗效果不佳的膀胱炎病人要追查
2.对男性生殖系统结核病人要追查
四、 鉴别诊断
1、 非特异性膀胱炎 发病突然，病程短，尿频、尿急、尿痛，抗感染 治疗有效。
2、 血尿鉴别
泌尿系结核 膀胱刺激症状后出现，终末血尿
泌尿系肿瘤 全程无痛性血尿
泌尿系结石 往往伴有肾绞痛 尿流中断等
五、治疗
1、全身治疗 加强休息及营养
2、药物治疗（早期或术前)：
1)异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素、对氨基水杨酸等
2)联合使用：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺。注意肝毒性。
3)疗程：强化治疗2月，再继续治疗4－10月
4)预后：每月检查尿常规和尿结核杆菌培养
连续半年尿中无结核杆菌为稳定转阴
5年不复发为治愈。
3、 手术治疗：反抗结核治疗6-9月无效，肾结核破坏严重者
术前抗痨不少于2周，术后4周。
1)肾切除术：一侧肾结核严重破坏
2)肾部分切除术：位于上下极病灶
3)结核病灶清除术：适于单个或少数几个结核性脓肿且靠近表面。
4)输尿管狭窄的手术
5)膀胱挛缩的手术治疗：抗结核3－6月后，容量不能增大者
a 三角区病变：膀胱扩大术
b 尿毒症：先行肾造瘘，再行膀胱扩大
c 结核性尿道狭窄不能修复者行输尿管造瘘
第二节 男生殖系统结核
一、肾结核50％－75％并发男生殖系结核，附睾结核也可为血行播散。
二、前列腺、精囊结核
1. 临床表现：血精、精液减少、直肠指诊、硬结，一般无痛
2. 诊断：EPS或精液找抗酸杆菌（＋)
3. 鉴别：Pca
三、附睾结核
1、临床表现：
1. 疼痛
2. 附睾硬结：尾部、输精管变粗或串珠样结节、无痛
3. 寒性脓肿及经久不愈窦道
2、治疗：
1) 抗结核治疗多能治愈，但硬结不消
2) 手术不宜急性期进行，附睾结核脓肿或窦道形成可行附睾或睾丸切除。
3) 手术前后应抗痨治疗
4) 应防止蔓延至对侧
泌尿系统梗阻
第一节 概论
1.复习尿路的生理学
尿路从肾小管开始直到尿道外口，可以认为是一个完整的管道
正常在低压情况下，尿从肾小管经肾乳头、肾盂、输尿管、膀胱、尿道，无阻碍地经尿道外口排出体外，这一功能是统一、完整，相互协调的
整个管道有两个缓冲部分：肾盂及膀胱，其对尿液的排出功能起着重要作用。
肾盂输尿管连接部
可在肾盂充盈，压力增高时打开，在输尿管收缩， 输尿管内压力>肾盂压力时闭合，导致单向运输。
输尿管 活瓣作用（单向性)
膀胱 缓冲作用，可以保证尿液进入膀胱时，其内压力并不上升，保持相对低压，利于输尿管排空（膀胱的顺应性)
2.尿路梗阻概念
当尿路的任何部位发生的病变，不论其造成机械性梗阻（如结石、肿瘤等)还是其功能性排尿障碍（如神经源性膀胱)，使尿液引流受到阻力而影响尿液正常排出，称为泌尿系梗阻。
3.病理生理：
梗阻→积水→肾功能损害→肾衰
感染、结石、梗阻的关系
输尿管梗阻后尿液的返流：肾盂淋巴，肾盂静脉，肾盂肾窦，肾盂肾小管
4.常见梗阻部位及病因
第二节 肾积水
1. 概念：尿液从肾脏排出受阻，造成肾内压力上升，肾盂扩张，肾实质萎缩，称为肾积水。
2. 临床表现 因部位、病因、程度不同而不同
1) 可没有任何症状。但在外伤后出现血尿而被发现（多见于特发性肾积水)
2) 原发性的表现
3) 疼痛→积水造成肾盂压力↑过快，刺激包膜，间歇性发作，称为间歇性肾积水
4) 发作时剧痛——多见于输尿管梗阻
5) 肾区或膀胱区肿块
6) 尿频、尿急、排尿困难[反复感染、下尿路感染]
7) 肾功能减退的表现[◆少尿、无尿、多尿等尿量变化◆贫血◆高血压]
3. 诊断
1) 确定有无肾积水
2) 查病因、部位、程度、是否合并感染及肾功能损害
3) 症状、体征
4) B超 可清楚地显示肾实质、肾盂、输尿管扩张，也可显示梗阻部位
5) KUB+IVP 见肾盂、输尿管扩张，显影延迟
① 如CSF↓→显影不良→可采用1 连续点滴造影2 延迟显影24-36小时
② 近年有二改进1 用非离子、低渗透压的优维显，过敏性少，毒性低，造影剂可加大剂量 2 0.5mg/kg体重速尿，可把22%介于梗阻、非梗阻之间的病人鉴别出来
6) 逆行造影（肾盂)了解梗阻部位
7) 穿刺肾盂造影
8) 排尿性膀胱尿路造影 了解排尿时动态相，有无输尿管返流，后尿道瓣膜，尿路狭窄
9) 肾图+利尿肾图
10) CT、MRI
①了解肾脏大小、形态、结石、积水、肾实质病变及剩余实质，鉴别积水、囊肿
②辨认尿路以外引起梗阻的病变
③增强后，了解肾功能
4. 治疗原则
1) 解除梗阻，充分引流，降低内压，保护肾功
2) 去除肾积水病因，保留患肾
3) 尽可能保留较多的肾组织
