㈢ 现病史:
指主诉所陈述的疾病从发病到就诊这段时间内的全部经过。
(疾病的发生、发展、变化及治疗经过)
按如下顺序进行询问:
1.发病情况:
它包括发病时间的新久、发病原因或诱因,主要症状、体征的性状、部位、持续时间、曾作何处理。
2.病变过程:
询问过程:询问从发病到就诊这段时间内病情的变化,哪些症状加重或减轻,又出现了哪些新的症状或体征,疾病的发展有无规律性。
3.诊治情况:
就诊前曾做过何种诊断和治疗,作过哪些检查,诊断的依据是什么,治疗用药物等。(治疗的效果及反应如何等)
问现在症状也属于问现病史的内容,另节专门讨论。
㈣ 既往史
既往健康情况 患病情况
以便了解患者现发疾病与既往所患疾病有无联系,以及对现在病的治疗应须注意的问题(某些药物过敏等)。
㈤ 个人史
生活经历:出生地、居住地、经历地等
职业与工作条件:工种,劳动环境等,每天工作时间及工
作年限。
生活习惯与嗜好:烟酒、其他嗜好。
性格、精神情志
㈥ 婚育史:
已婚或未婚、结婚年龄、对方健康状况
是否育有子女等。(人工及自然流产、有无死胎情况)
㈦ 家族史
双亲、兄弟、姐妹、及子女等的健康与患病情况,特别注意亲属有无遗传性或传染性疾病。
(对已死的直系亲属,应问明死亡原因与年龄)
㈧ 月经史:
月经初潮的年龄、月经周期、行经天数,经血的色、质量及伴随症状、未次月经日期或绝经年龄。
记录格式如下:
行经期(天)
初潮年龄———————末次月经时间(或绝经年龄)
月经周期(天)