二、心律失常的诊断 – .病史: » )心律失常的存在及类型 » )心律失常的诱发因素 » )心律失常发作的频率与起止方式 » )心律失常对病人造成的影响及后果 – .体检心率、心律 – .心电图: » )心房与心室节律是否规则,)频率如何? » )PR间期是否恒定? » )P波与QRS波群形态是否正常? » )P波与QRS波群相互关系 – .动态心电图 – .运动试验 – .食道心电图 – .信号平均技术:微伏级的心电信号,.监测心室晚电位预测心梗猝死。 – .临床心电生理检查:适应症 » )病态窦房结综合征 » )房室与室内传导阻滞 » )心动过速 » )不)明原因晕厥 第二节 窦房节性心律失常 » 、窦性心动过速(Sinus tachycardia) » .心电图特点 » )频率100-200次/分 » )P波在I、II、avF导联直立,)avR倒置 » )PR间期0.12-0.20秒 » (图一窦性心动过速) » .临床意义 » )健康人、活动、情绪 » )病理状态 » )药物肾上腺素、阿托品 » .治疗:针对原发病,.去除病因 » 、窦性心动过缓(Sinus bradycardia) » .心电图 » )频率<60次/分 » )可同)时发生心律不)齐 » (图二窦性心动过缓) » .临床意义 » )健康人、运动员、睡眠 » )病理状态:颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、病窦、急性心肌梗塞 » )药物:拟副交感药物、β-阻滞剂、钙拮抗剂 » .治疗:无症状无需治疗 有症状:心排血量不足,伴有快速心律失常应用药物或心脏起搏。 » 、窦性停搏或窦性静止(Sinus pause or sinus arrest) » .心电图 » )PP间期显著延长 » )长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍)数关系。 » )长时间的窦停后出现单个逸搏或逸搏性心律。(图窦停) » .临床意义 » )迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏。 » )病理状态:AMI、窦房结病变、纤维化、脑血管意外。 » )药物:洋地黄、奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱。 治疗:同心动过缓 » 、窦房阻滞(Sinoatrial block) » .心电图分三度 » )一度—窦房结电位不)显示故无法诊断。 » )二度—I型PP间期进行性缩短直至出现一个长PP间期,)该长PP间期短于基本PP间期的两倍)。 » )二度—II型长PP间期为基本PP间期的两倍),)可出现逸搏。 » )三度与窦停鉴别。 » (见图) » .临床意义同.窦停 » .治疗同.病窦 » 、病态窦房结综合征(sick sinus syndrome) » 由于窦房节病变导致功能减退,产生多种心律失常的综合表现。 » .病因 » )各种病变淀粉样变性、甲减、感染、纤维化、硬化与退行性变。 » )迷走神经张力过高。 » )抗心律失常药抑制窦房结功能。 » .临床表现:心脑脏器供血不.足 » .心电图 » )非药物所致持续而)显著的心动过缓。 » )窦停与窦房阻滞 » )窦房阻滞与房室传导阻滞并存。 » )心动过速—心动过缓综合征 » .心电生理检查 » )固有心率低于正常人118.1-(0.57*年龄)。 » )窦房结恢复)时间不)超过2毫秒,)窦房传导时间不)超过147毫秒。 » .治疗:无症状-不.治疗,.有症状-起博器 第三节 心房性心律失常 » 、房性早搏(atrial premature beats) » .心电图 » )P波提前出现,)与窦性P形态各异。 » )房早未下传或缓慢传导(下传的PR延长)。 » )QRS波群正常。 » )代偿间歇完全或不)完全。 » (图房早) » .治疗: » )通常无需治疗。 » )去除诱因。 » )药物治疗:镇静、β-阻滞剂、抗心律失常药物。 » 、房性心动过速(atrial tachycardia) » 分为自律性房性心动过速 » 折返性房性心动过速 » 混乱性房性心动过速 » )自律性房性心动过速发生于 » .临床特点 » )发生于严重器质性心脏病病人。 » )洋地黄中毒。 » )发作短暂或持续数月。 » .心电图 » )房律150-200次/分,)P波形态与窦性不)同)。 » )洋地黄中毒继续使用房律增快,)PR延长,)出现二度房室传导阻滞。 » )P波等电位线存在。 » )刺激迷走神经不)能终止心动过速,)仅加重房室阻滞。 » )发作开始心率逐渐加速。 » .电生理 » )心房程序刺激不)能诱发心动过速。 » )心动过速的第一个P波与随后的P波相同)。 » )心房超速起搏能抑制心动过速,)但不)能终止其发作。 » .治疗 » )房速合并阻滞时,)心室率不)快可不)予处理。 » )洋地黄中毒时 » 停洋地黄 » 血钾不高补钾(口服半小时5g) » 高血钾给予普鲁洛尔、苯妥英、普鲁卡因胺与奎尼丁 » )非洋地黄引起 » 给予洋地黄 » 奎尼丁、普鲁卡因胺普罗帕酮或胺碘酮 » )折返性房性心动过速 » 特点:1.器质性心脏病的患者。 » 2. P波形态与窦性不同,PR延长。 » 3. 心房程序刺激能诱发和终止。 » 4.刺激迷走神经不能终止发作,但可产生房 » 室阻滞。 治疗同室上性心动过速。 » )混乱性房性心动过速 » 特点: 1.发生于慢阻肺和心衰老人、洋地黄中毒、低血钾。 2.心电图3种以上形态各异的P波,PR间期各不相同。 » .心房率100-300次/分。 » .大多数P波能下传,.部分受阻,.心室率不.规则。 » .治疗原发病,.维拉帕米、胺碘酮可能有效。 » 、心房扑动(atrial flutter) – .病因: » )阵发房扑可发生于无器质病变的心脏病者。 » )持续房扑见于风心病、冠心病、高心病、心肌病、慢性充血性心衰、甲亢、酒精中毒、心肌炎。 – .临床表现 » )不)稳定—房颤或窦律,)偶有持续数月或数年。 » )按摩颈动脉能减慢房波心室率。 » )心室率不)快者无症状。 – .心电图 » )规律的锯齿状扑动波,)等电位线消失,)II、III、avF、V1明显,)房率250-300次/分。 » )心室率规则或不)规则,)取决于房室传导比率是否恒定。 » )QRS波群形态正常,)有差传或束枝阻滞时可增宽。 – .治疗 » )药物治疗。 – .洋地黄: » 通过迷走神经的作用→心房不应期缩短→房率增快→房扑变房颤→窦性心律。 » 加重房室传导阻滞→心室率变慢。 » 成功率40-60%。 – .奎尼丁、普鲁卡因酰胺延长心房不.应期,.转复.窦率,.成功率30-60%。 – .其它:β受体阻断剂减慢房室结传导,.胺碘酮延长心房有效不.应期转复.房颤。 » )直流电复)律<50J。 » )食道调搏超速抑制转复)。 » )消融手术。 » 、心房颤动(atrial fibrillation) » )病因 – .阵发房颤可见于正常人、情绪激动、手术后、运动、酒精中毒。 – .持续房颤可见于风心病、冠心病、高心病、甲亢、缩窄性心包炎、感染性心内膜炎、心衰及慢性肺原性心脏病。 – .孤立性房颤见于无已知心脏疾患者。 临床表现 – .症状轻重与心室率快慢有关,.房颤时心排血量减少25%以上。 – .有较高体循环栓塞的危险,.中风的发病率明显增高。 – .体征:心音强弱不.等,.心律绝对不.齐,.脉搏短绌,.原发病的心脏体征。 – .房颤病人的心室率变规则应考虑: » )恢复)窦性心律。 » )房性心动过速。 » )房扑伴固定的房室传导比率。 » )发生房室交接性心动过速或室速。 » )完全性房室传导阻滞。 (3)(4)(5)最常见于洋地黄中毒。 心电图 – .P波消失,.代之以大小不.等的f波,.频率350-600次/分。 – .心室率极不.规则在100-160次/分。 – .QRS波通常正常,.但可有室内差异性传导。 治疗 – .转复.:转复.前常规抗凝药物治疗3周。包括药物转复.、直流电复.律、射频消融术。 » )药物 » Ia类奎尼丁使用前应用β受体阻断剂减慢房室结传导。 Ib类普罗帕酮、氟卡尼 III类胺碘酮 – .减慢心室率 – 洋地黄、普萘洛尔、维拉帕米 » 节房室交界区性心律失常 » 房室交界性过早搏动 – .冲动起源于房室交界区。 – .提前产生QRS波群与逆行P波。 3.P波可位于QRS波群前、中、后。 – .QRS波群形态可正常。 » 、房室交界性逸搏和心律 – .窦房结发放冲动减慢,.低于交界区。 – .传导障碍—窦房结冲动不.能下传。 – .心电图—较为正常的PP间期长的间歇后出现一个正常QRS波群,.P波在其前或后。 – .房室交界性心律指.房室交界性逸搏连续发生形成的节律,.频率35-60次/分,.室律超过房律,.房室分离。 – .生理性保护机制。 – .治疗—提高窦房结冲动发放频率,.改善传导。 » 、非阵发性房室交界性心动过速 – .发生机制与交界区组织自律性增高或触发活动有关。 – .病因—洋地黄中毒、下壁心肌梗塞、心肌炎、手术,.偶见正常人。 – .心电图—心率逐渐变化70-150次/分,.QRS波群正常。 – .治疗基本病因,.无需特殊处理。 » 、阵发性室上性心动过速 » )房室结折返性心动过速 – .病因:无器质性心脏病患者。 – .临床表现 » )突发突止,)心悸,)焦虑,)眩晕,)晕厥,)严重者心衰与休克。 » )体检第一心音强度恒定,)心律匀齐。 3.心电图 (1)心率150—200次/分,节律规则。 (2)QRS波群正常,但可有差传,或原有束枝阻滞图形。 » )逆行P波,)II、III、avF倒置,)常在QRS波群内或终末部。 起始突然,房早触发,PR间期显著延长,引起心动过速。 4.心电生理检查 » )快径路传导速度快,)不)应期长。 » )慢径路传导速度慢,)不)应期短。 » )房早时,)快径受阻,)经慢径前传,)快径逆传。 – .治疗原则 刺激迷走神经无效→腺苷6-12mg或维拉帕米5-10mg、地尔硫卓0.25-0.35mg/kg,普萘洛尔0.25-0.5mg无效→直流电复律或食道调搏→射频消融术 » )房室折返性心动过速 – .房室旁道,.经房室结前传,.旁路通道逆传,.QRS波群正常,.逆行P波落在ST或T波起始部。 – .心房或心室程控可诱发和终止心动过速。(图) » 、预激综合征(preexcitation syndrome) » 心房激动提前激动心室的一部分或全体。解剖基础房室间Kent束。 » )临床特点 – .发病率1.5‰,.男性多,.可见于正常人、先心病、二尖瓣脱垂、心肌病。 – .心动过速(房室折返性心动过速、房颤、房扑)发生率1.8%,.预激本身无症状,.合并心动过速时可导致充血性心衰、低血压甚至死亡。 » )心电图 – .PR<0.12秒。 – .QRS波群>0.12s,.其前有Δ波。 – .ST-T继发改变。 – .A型QRS波群均向上,.预激发生在左室或右室后底部。B型QRS波群V1向下,.预激发生在右室前侧壁。 – .正向房室结折返性心动过速最常见。 – .5%逆向房室结折返性心动过速,.QRS增宽,.与室速类似。(图预激心动过速伴房颤) » )治疗:从无心动过速或偶有发作症状轻微无需治疗伴心动过速者治疗。 1药物 » )正向房室结折返性心动过速处理同)房室结折返性心动过速,)刺激迷走神经→无效→腺苷、维拉帕米、普奈洛尔。机理:房室结传导减慢、不)应期延长,)对旁路传导无影响。 » )洋地黄缩短旁道不)应期,)不)能单独用于曾有房颤或房扑患者。 » )预激合并房颤或房扑发生晕厥低血压应立即电复)律,)或选择延长旁道与房室结不)应期的药物如普鲁卡因胺与普洛乃尔或普洛帕酮与胺碘酮。静注利多卡因与维拉帕米,)加重预激合并房颤心室率,)应禁用。 2射频消融术适应症: » )心动过速发作频繁、药物不)能控制。 » )房颤房扑经旁道快速传导,)心室率极快。 » )药物治疗无法减慢心动过速心室率。 » )心电生理检查房颤时旁道前向传导不)应期短于250ms。
第五节心室性心律失常 » 、室性早搏(premature ventricular beats) » )病因 正常人各种心脏疾患、缺血、缺氧、麻醉、手术、左室假腱索、药物中毒、电解质紊乱、烟酒、咖啡。 » )临床表现:1心悸、重者晕厥,)引发心绞痛、低血压。2听诊室早后长间歇,)室早第二心音减弱。 » )心电图:提前发生的QRS波群超过0.12秒,)宽大畸形,)T波与主波方向相反,)配对间期恒定,)代偿间期完全。间位性室早、二联律、三联律、单形性室早、多源性室早。室性并行心律:心室异位起搏点独立的规律发放冲动,)并能防止窦房节冲动侵入。心电图表现为配对间期不)恒定,)长RR间期是短RR间期的整倍)数,)可有室性融合波。 » )治疗 1.无器质性心脏病,无名显症状,不频繁,单一室早不需药物治疗—镇静,调整生活方式,去除诱因。 – .有器质性心脏病,.室早>5次/分,.多源室早,.成对或连续室早,.“R on T”,.药物治疗。首选利多卡因,.其次普鲁卡因胺其次、安搏律定、胺碘酮。 二、室性心动过速(ventricular tachycardia) » )病因: 1冠心病(AMI)。 2扩张型与肥厚型心肌病 3二尖瓣脱垂、心瓣膜病 4药物中毒 5长QT综合征 6无器质心脏病患者 » )临床表现 1心悸、气短、血压降低、昏厥、阿-斯综合征 2查体:心率120-200次/分,轻度不规则,第一心音强弱不等,颈静脉规律巨大a波 » )心电图 1三个以上室早连续出现 2QRS波群宽大畸形>0.12s,ST-T与主波方向相反 3心率100-250次/分,规则 4房室分离 5心室夺获与心室融合波 » )鉴别诊断:室性心动过速与室上性心动过速伴差传(图) » )电生理检查:鉴别室性/室上性,)激动折返/自律性增强 1室上性心动过速V前都有H波,HV>30ms。 2心房调搏法:心房超速抑制,夺获心室的QRS波窄<0.10秒证明为室性心动过速 3程序刺激能诱发和终止心动过速为折返机制。 » )治疗 原则:无器质性心脏病发生非持续性室速无症状无需治疗。有器质性心脏病发生非持续性室速及持续性室速均应治疗。 – .终止发作 » )有血流动力学障碍者同)步直流电复)律100-200J开始,)重复)可达360J。洋地黄中毒不)宜复)律。 » )无血流动力学障碍者首选利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮。 » )射频消融术 – .预防复.发 » )治疗原发病,)去除诱因。 » )选择疗效好、毒副作用小药物,)β阻滞剂、慢心律、普罗帕酮、胺碘酮。 » )特殊类型的室速 1加速性室性自主心律(缓慢性室速) » )心室率60-110次/分 » )与窦性起搏点交替控制心律出现融合波 » )见于AMI再灌注、心脏手术、心肌病、风湿热、洋地黄中毒 » )无需治疗,)阿托品提高窦性频率消除加速性室性自主节律 2尖端扭转室速 » )长QT综合征,)药物,)电解质紊乱,)颅内病变,)心动过缓 » )QRS波群围绕等电位线扭转 » )频率150-250次/分,)QT间期>0.5S,)U波明显 » )进展为室颤、猝死 » )肾上腺素依赖性长QT综合征,)β阻滞剂治疗 » )治疗IB类和镁盐,)停用IAIC、III类药,)必要时起搏或颈胸交感神经切)断术 » 、心室扑动与心室颤动(ventricular flutter and ventricular fibrillation) 1临床表现:意识丧失、抽搐、呼吸暂停,心音消失,Bp0 2心电图: » )室扑呈正弦波图形,)频率150-350次/分 » )室颤大小不)等颤波,)频率250-500次/分 » )治疗:心肺复)苏,)人工呼吸,)除颤复)律 第六节心脏传导阻滞 » 、房室传导阻滞(atrioventricular block) » 房室交界区脱离了生理不应期后,心房冲动传导延迟或不能传导到心室。可发生于房室结、希斯束,束支。分三度。 1病因:正常人、运动员-文氏。其他 2临床表现:无症状-疲倦、乏力、心悸-晕厥阿-斯综合征 听诊第一心音减弱,变化,大炮音 3心电图 I度AVB PR间期超过0.20秒,QRS正常,延缓大部分在房室结。 II度AVB –I型(文氏阻滞),PR,RR间期 II度AVB –II型 III度AVB房室分离,房率快于室率,频率 4治疗 二室内传导阻滞 希斯束以下阻滞 心电图1右束支传导阻滞
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