第一章 绪论
第一节 内容提要

    中医诊断学是在中医基础理论指导下，研究如何诊察病情、辨别病证的基本理论、基本知识和基本技能的一门学科。它是中医基础理论与临床各科之间的桥梁，为中医专业课程体系中的主要骨干课程。
 
    中医诊断学的研究内容，包括对病人进行检查，收集患者的病情资料，采用正确的思维方法进行分析，确定病证的临床表现特点与病情变化的规律，为临床预防、治疗提供依据。
 
    医学科学的任务是防治疾病，益寿延年，而诊断学对人体生命活动状态和疾病的认识，则是防治疾病、预防早衰的基础。对病证正确的诊断是有效防治的前提，中医诊断学是根据中医学基本理论，专门研究如何诊察病证临床表现、确定病证诊断、分析病证变化及其演变规律的一门科学。
 
    在长期的医疗实践活动中，历代医家积累了丰富的临床诊断经验，形成了中国特有的完整的诊病体系，即四诊(望、闻、问、切)、辨证与辨病。中医诊断学所具有的独特诊断方法与对人体生命活动状态的认识，自古至今，一直在临床上发挥着重要的作用，而且在不断地丰富和发展，并对国外医学产生了一定的影响。
 
    中医学在诊察患者时，主要依据患者的自我感觉与外在表现，将四诊所获得的各种模糊信息(病情资料)进行综合分析，形成对患者整体状态(证候)的认识；这种整体、动态的观念体现在诊断上的重点侧重于辨证，显示出中医在医疗实践方面的卓越思想。随着现代医学模式的转变，这些特点日益受到人们的重视。
 
    由于历史条件的限制，中医诊断未能采用实验室与特殊仪器检查，在诊断的定位、定量方面显得相对不足，如何有机地结合现代各种检测手段以拓宽中医传统四诊的视野，以及病证诊断的规范化、微观化方面，国内外不少学者已进行了大量的有益探索，但仍是今后中医诊断研究的命题。

 
第二节 中医诊断学的主要内容

 
    中医诊断学主要包括诊法、诊病、辨证和病案四大部分。
 
    一、诊法，是对病人进行检查，收集与病人健康有关资料的方法。四诊包括望、闻、问、切四种诊法。
 
    根据中医学理论，人体是个有机整体。局部病变可以影响全身，内部病变能够反映于外。这就是说，外部的疾病表现可以反映内在疾病的本质。所以，中医在诊断疾病时，往往通过病人的自我感觉和医生观察到的病人的一些外在表现来推断病人内部的病理变化。如《素问·阴阳应象大论》中说：“以表知里……以诊则不失矣”，认为外在变化可以反映体内病变。《灵枢·外揣篇》则提得更为明确：“五音不彰，五色不明，五脏波荡。若是则内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影之应形。故远者司外揣内，近者司内揣外”，认为体表的变化会正确地反映出内在的病变。这种“以表知里”的诊法理论，至今仍在临床上发挥巨大作用。
 
    二、诊病，亦称辨病，即对疾病的病种作出判断，得出病名诊断。疾病的病名，是对该病全过程的特点与规律所作出的概括与抽象。对疾病作出病名诊断，是临床内、外、妇、儿等各科应学习的主要内容。
 
    三、辨证，辨证是中医学的精华，为了弄清辨证的含义，首先要掌握症、证、病、辨证等概念。
 
    四、病案，又称病历，古称诊籍，是临床有关诊疗等情况的书面记录。病案是临床医疗、科研、教学的重要资料。病案书写是临床工作者必须掌握的基本技能，它要求将患者的详细病情、病史、诊断和治疗等情况，都如实地记录下来。

 
第三节 中医诊断学的基本原则

 
    原则有三：整体审察、诊法合参、病证结合。
 
    一、整体审察
 
    整体审察是中医学的基本概念之一。诊断疾病时的整体观念，是指要考虑整个人体(内)与自然环境(外)，或称“审察内外”。因此，整体观念包括两个内容。
 
    二、诊法合参
 
    望、闻、问、切四诊各具有独特的作用，又都有局限性，不能互相替代。必须四诊并用才能全面收集辨证论治所需要的各方面资料。
 
    三、病证结合
 
    诊断要明确所患疾病及所属证候，把辨病与辨证结合起来。通过辨别病证，认识疾病的本质， 即所谓“辨证求因”。

 第四节 中医诊断学发展简史

 
    对中医学发展史中发挥了重要作用的医家和医著，应有所了解。
 
    人类在生产、生活实践的过程中，不断与疾病进行斗争 ，逐渐积累丰富的医疗知识，总结诊察疾病的方法，掌握疾病变化的规律。中医诊断学就是在这样的过程中形成与发展起来的，具有中华民族特色的一门学科。
 
     中医诊断学发展史简表：
 
    商代甲骨文记载疾病的卜辞，可看作我国现存最原始的病历
 
    周朝《周礼》
 
    公元前5世纪扁鹊
 
    公元前3世纪《黄帝内经》
 
    公元前2世纪西汉淳于意"诊籍"
 
    东汉末年张仲景《伤寒杂病论》，是中医学中关于辨证论治的经典著作
 
    华佗《中藏经》
 
    三国时代《难经》
 
    自两晋南北朝至唐宋金元，中医诊断有着很大发展
 
    明清时代(包括建国以前)在诊断方面的发展，主要表现在问诊、舌诊、切诊（脉诊、按诊）与辨证四个方面，此外，在四诊及望诊的综合研究方面，亦有不少专著
 
    近百年来，中医诊断学也取得了可喜的成就

 第五节 中医诊断学发展动态

 
    中医诊断学科在中医学理论的基础上，通过运用现代科学的最新技术手段与成果，进行诊法与辨证客观化、规范化的研究，发展中医诊断理论与技术，提高中医诊断水平。
 
    随着医学的发展，人们对疾病的诊察手段提出了新的要求，如对症状和体征不明显的患者，借助于实验诊断或仪器检测方法，从宏观到微观、从直接到间接、从定性到定量，为早期诊断及治疗提供依据。特别是研制、引用了一些用于诊断的仪器，如脉象仪、舌诊仪、腹诊仪等，使部分诊断手段得以客观化；在运用声学、光学、电学、磁学等知识和生物医学工程 、电子计算机技术及网络技术等方面使中医远程诊断得以实现，以上多学科的综合研究，获得了一些新苗头。
 
    一、诊法客观化的研究
 
    由于受历史条件的限制，中医的诊法带有一定的主观性。如舌诊 、脉诊是中医学的独特内容，在诊病方面有重要价值，但中医望舌、诊脉全凭经验和眼睛、手指的主观感觉，缺乏客观指标作为判定舌象及脉象的标准，故阐明舌诊、脉诊的价值，并使其客观化是中医学术发展的需要。
 
    在诊法研究方面，国内学者侧重于脉诊与舌诊的研究。在脉诊研究方面，主要针对将脉象可视化、客观化和科学化的目的，进行了形式多样的脉象仪的研制；从心血管功能、血液动力学角度探讨了脉象的形成机理；建立了一些脉图的分析方法；探讨了常见病证与脉象、脉图的关系等。
 
    在舌诊的研究方面，从现代医学角度，基本阐明了正常舌象与异常舌象的形成机理，探讨了临床常见疾病的舌象变化及演变规律，并将舌象作为某些疾病的重要诊断指标，研制了舌色检查仪等。此外，国外对腹诊研究较多，已形成独特的汉方腹诊；并通过对皮肤电阻等的研究，形成了以良导络为代表的经络诊断方法。
 
    传统的中医诊法包括望、闻、问、切四诊，主要依靠医生的视觉、触觉、听觉、嗅觉等感觉器官收集病情资料，但依据人体五官收集的资料，其分辨率低、信息量少，难以合参；模糊性大，有很大的主观性，且量化与客观化不足，缺少定性与定量结合的综合分析。在诊法的客观化研究方面虽然做了很多工作，但与临床实际运用还有较大的差距，主要体现在舌诊仪、脉诊仪、腹诊仪等仪器本身获取的信息量不够、欠灵敏，有待进一步的深入研究。
 

 
    二、证候规范化的研究
 辨证是中医诊断学的主要内容。中医辨证标准的研究，对于发展中医理论及提高临床诊治水平，具有很重要的意义。对脏腑辨证进行规范化、标准化的研究，不仅可为制订其 他各种辨证方法的辨证标准奠定基础，而且可为中医脏象理论等的研究提供条件。
 
    我国从文献、临床及实验诸方面，对脏腑辨证进行了较多的研究，并取得了可喜的成果。主要为：根据中医文献及临床资料，明确病、证、症的关系，制订某些证的诊断标准，使辨证达到规范化，并将现代医学的实验指标结合到证的研究标准之中；由传统的临床病人的研究，发展为结合证的动物模型（中医证候动物模型研制，详见陈小野主编《实用中医证候动物模型》，北京医科大学·中国协合医科大学联合出版社 ，1993年），通过动物模型的研究来与人的辨证研究对照。并结合临床流行病学研究，在脏腑病证的规范化、标准化方面进行了一定探讨。
 
    自80年代中期 开始有组织地开展证候规范化工作，在此期间曾开展中医各种辨证方法统一（如寒温辨证）的探讨。《中医证候鉴别诊断学》（赵金铎主编，人民卫生出版社 ，1987年）收录311个证，《中医证候辨治规范》（冷方南主编，人民卫生出版社，1989年）收录308个证，《中医病名诊断规范初稿》（欧阳锜等，湖南省中医研究院印 ，1987年）收录432个证。由国家中医药管理局医政司组织专家起草、国家技术监督局发布的中华人民共和国国家标准“中医临床诊疗术语”（包括疾病部分、证候部分、治法部分），对于建立统一、科学的中医临床诊疗术语标准起到了积极意义。 
    三、计量诊断
 将中医思辨性的经验描述和宏观性概括过渡到高层次的分析与综合相结合，是中医学现代化的必由之路，其实质是解决客观化与定量化问题，而计量诊断是实现证候标准化的重要方法之一。
 
    计量诊断是以统计学概率论为理论，依据有关的医学理论，将症状、体征及各种化验检查结果量化，通过概率运算，使其成为诊断和鉴别诊断的重要依据，并可用以判断病情的发展趋势，评价治疗效果，作出预后诊断。通常就是先将已知的一定数量的确诊病例（参照组）的症状和体征，按照一定的数学模型，经过统计计算归纳成为一定的数学公式。当待诊患者就诊时，将其症状体征存在与否和/或轻重程度，按事先规定的计量标准转换成为变量，代入公式即可得出以数量或概率大小表示的诊断结果。其主要包括四诊指标的计量诊断和病证的计量诊断两个方面。
 
    症状体征是辨证的依据，症征的等级计量是基础，而中医对于症状的描述、记录和分析主观性强，不利于辨证的定量。但目前仍未找到很好的解决办法，因此这方面的工作尚需进一步加强。
 
    而临床科研设计、衡量与评价（DME）、循证医学（EBM）的广泛应用，则对证候规范化研究的发展起了积极作用。
 
    此外，随着证候现代病理生理基础的揭示，不少学者提出宏观辨证与微观辨证相结合、辨病与辨证相结合等观点，从而为中医诊断学的发展注入了新的活力。勿庸置疑，中医诊断学在沿着自身轨迹前进的基础上，积极吸取现代科学的新成果、新技术，紧密结合临床及实验室研究，将不断朝前发展，为人类的保健事业作出新的贡献。

第六节 学习中医诊断学的方法
 
    中医诊断学网络课程，是为了适应现代远程教育的需要，它可以适合于对任何人、任何时间、任何地点的学习。这种网上教学的方式，以学为主，要求学员依照学习进度安排、教学目标进行自学，循序渐进，通过练习题以检测对每一知识点重点与疑难点的掌握程度。如果学员遇到困难，可及时通过E－MAIL方式向教师提出问题，以寻求解答。我们将适时地对中医诊断学有关热点、难点问题组织网上讨论，并对常见病证、疑难病证组织网上讨论，以体现网络教与学的交互式、互动式。中医诊断学网络课程，还提供了最新研究动态，以拓宽有关中医诊断学的知识面。
 
    中医诊断学是一门理论性、实践性很强的学科，是中医基本理论、基本知识和基本技能的具体运用，既有理论知识，又有实际操作，还有诊断的分析思维。因此，学习中医诊断学必须培养正确的学习方法。
学习中医诊断学必须培养正确的学习方法：
 
    首先，要熟练掌握中医学的基本理论。只有对人体的正常生理状态了如 指掌，才能知常达变以了解病理状态下的种种变化。所以，一方面要深入理解、掌握中医诊断学的基本理论、基本知识，并且要复习、运用所学的中医学基础理论，根据中医理论的系统性和科学性作指导，以加深中医诊断学的学习和理解。
 
    其次，要重视并不断地加强临床实践。前人说"熟读王叔和，不如临证多"，这说明书本理论必须与临床实践相结合。诊断的方法与技巧必须在临床实践中，长期仔细地揣摩才有所体会和收获，别无蹊径。所以，必须主动、积极地参加临床实践，培养自己严肃认真、一丝不苟的工作作风和态度，切忌浅尝辄止。
 
    第三，要学会和运用辩证的思维方法。临床诊断，从收集病情资料，到作出病、证诊断，是一个从感性认识到理性认识的飞跃，是医学理论知识和科学思维的综合运用。所以，要提高临床诊断水平，不仅要有渊博的医学知识，还要有正确的思维方法。历代名医医案中蕴含着丰富的诊察方法与经验，尤其对于疑难病证、危急重症的辨证思维方法，值得我们很好地继承，以克服不注重实际的主观主义、机械孤立等错误观念的影响。