外科学 严仲瑜 chapter1 无菌术 灭菌(物理) —— 杀灭一切活的微生物 消毒(化学) —— 抗菌 杀灭病原微生物和有害微生物 不要求杀灭所有微生物 操作规则 灭菌有毒法(手术器械/物品) 高压蒸气法 煮沸法 火烧法 药物浸泡法 甲醛蒸气重熏法 刷手、臂上10cm 手术区消毒、切口周围15cm、清洁中心 外,感染伤口,外 内。 chapter2 水电平衡 一、体液-水分+溶质(电解质和非电解质) 体液平衡-合量分布组成处于相对恒定状态(动态平衡) 体液的合量:成年男占体重60%,女性50%,儿童80%。 体液:C内液(40%) C外液(20%)——血浆5%, 组织间液(15%(功能性 C外液 ,无功能性C外液) 二、体液平衡的调节 (一)水的平衡:肾脏调节 (二)电解质的平衡调节 1、钠 正常值 142-145mmo1/L 2、钾 (1)98%在cell内 (2)cell外液中量少但重要 3.5~5.5mmo1/L (3)肾对K+的调节能力很低 3、Cl-、HCO3- (1)相互增减、代偿作用 (2)[HCO3-]为储碱,调节酸碱平衡 三、水、电的质代谢失调 (一)脱水 1、高渗性脱水(原发性脱水) (1)缺水>缺钠 血清Na+ cell外液是高渗 (2)病因,大量出汗水分摄入不足 (3)体液容易变化,细胞内液 (4)临床表现 (5)治疗:(1)饮水(2)静入5%G或0.45%GS 2、低渗性脱水(慢性脱水,继发性缺水) (1)缺钠>缺水 血清Na+ cell外液低渗 cell水肿 (2)病因:①液体丢失 ② 饮用大量白开水 (3)体液容量变化:cell外液 cell内液 (4)临床表现:①早期130-140 mmo1/L ②中期120-130 mmo1/L ③重度〈120 mmo1/L (5)治疗:①轻中度缺钠 5%GNS 200t+日需量2000t ②重度3%-5%Nacl 3、等渗性脱水(急性脱水,混合性脱水) (1)外科最常用,失水二失钠,血清Na+,渗透压均在正常范围 (2)病因:消化液大量丢失(肠梗阻、腹膜炎、呕吐) (3)体液改变 (4)临床表现 (5)治疗:平衡盐溶液3000、5000t (二)低钾白痕 1、血清钾<3.5 mmo1/L 2、病因:(1)摄入不足——长期禁食 (2)损失过多——胃肠造瘘、呕吐、利尿剂和碱中毒 (3)分布异常——葡萄糖+胰岛素输入 3、临床表现: 缺K+三联征 (1)神态淡漠,肌肉无力 (2)腹胀,肠鸣音减弱 (3)心音低沉,T波低平,U波 4、治疗:(1)争取口服 (2)见尿补K+ 补K+ (3)浓度适宜 (4)滴入勿快 (5)控制总量 高钾血症 (1)血清K+ >5.5mmo1/L (2)表现:乏力软瘫、心搏缓、T波高尖 低钙血症 1、血钙<2 mmo1/L(8mg/dl) 2、病因:急性胰腺炎,肠瘘,甲旁功能不全 3、N-M兴奋性↑ 口指尖麻木 手足抽搦 Chwstek sign(+) Trouseau sign(+) 4、治疗:补Ca2+ 酸碱平衡维持 正常血液弱碱性:PH为7.35-7.45 1、血液缓冲系统:Hco3-:H2 co3=20:1 2、肺的调节:CO2排出加快或减慢 3、肾的调节:H+的排出 代酸 1、病因:腹膜炎、休克、肠瘘、肠梗阻等 2、表现:呼吸深快,呼气带酮味、面部潮红、常伴脱水症状 3、治疗:(1)纠正脱水 (2)CO2、CP<35vol/dl、HCO3-<10mmol/l时 碱性 溶液静注(NaHco3 、THAM) 代碱 1、病因:幽门梗阻,输入碱液,低K+血症,利尿药(低a-,低K+碱中毒) 2、表现:手足抽搐,碱性尿或反常性酸性尿 CO2 CP 游离G2+ ↓ PH值 HCO5 3、治疗:输入NS,5%GNS,补K+ (四)呼酸 呼吸道梗阻,肺气肿,肺炎,肺外伤,解决通气 (五)呼碱 过度通气或ARDS前兆,减少CO2排出,呼吸机 阴离子间障,PO43- 3 SO42- 5 chapter3 输血 自身输血 血液成分制剂:血液成分制品 输血反应:1、发热反应:致热源引起,缓滴退热 2、过敏反应:过敏体质,抗过敏 3、溶血反应:血型不符 表现:(1)输入10余ml以后,寒战,高热,呼吸困难,腰痛 (2)血红蛋白尿,少尿,无尿,急性肾衰 (3)溶血性黄疸(4)迟发性溶血,输血后1—2W 治疗:停输,保肾(Hb溶解结晶,防肾小管栓塞)抗休克 chapter4 休克(shock) 一、概念:有效循环血容易 组织血流不足 cell代谢紊乱 cell功能受损 二、分类:(一)低血容易性休克 出血性休克,失血性休克 (二)感性性休克 高动力型(高排低阻型,暖休克) 低动力型(低排高阻型,冷休克) 三、常用指标:存在休克 SBP<90mmHg 脉压<20mmHg 早期休克<30ml/h <休克纠正,少尿<400t/24h,无尿<100t/24h 中心静脉压(CVP),5~10cmH2O CVP<5cmH2O,血容量不足,CVP>15cmH2O心功能不全 肺毛细血楔压(PCWP) chapter5 麻醉(anethesia) 心脑肺复苏 CPR CPCR chapter6 肿瘤 一、发病:肺、胃、乳、肝、肠—城市,胃、肝、肺、食、肠—农村 二、分类:按组织学分化程度,有无浸润生长或转移 三、病因:职业—石棉、放射、苯 生物因素—病毒、细菌(胃、肝、淋巴瘤、鼻咽) 生活方式—烟叶(肺、胰、膀胱、肾)、硝酸盐、真菌(胃、肝)、灰黄毒素、黄曲霉等。 四、指标:碱性磷酸E(AKP):肝Ca、骨肉瘤,阻黄 LDH:肝Ca及恶性淋巴瘤 癌胚抗原(CEA):结肠、胃、肺、乳Ca 2胚胎抗原(AFP):肝Ca,内胚胎瘤 chapter7 外科营养 需要量 能量:104.6KJ(25KCal)/Kg.d 蛋白质:18/kg.d~氮量 0.15g/kg.d (一)肠外营养(PN) 葡萄糖 脂肪乳剂10%,脂乳含热量4.18KJ(1Kcal/ml) 复方氨基酸溶液 电解质、维生素、微量元素、复合营养液(3L袋) 并发症:技术性:血、气胸、空气栓塞 代谢性:电解质紊乱,高血糖、低血糖 高渗性非酮性昏迷,血糖浓度>40mmo/Ll 高渗性利尿:水:组织内 血管内 排出 cell脱水 N cell受提,昏迷 感染性:导管感染 (二)肠内营养(EN) 符合生理过程、促进肝、肠粘膜功能 浓度:24%供能4.18Kg(1kcal/ml) 输入:口、鼻饲、空肠 并发症:误吸,腹胀腹泻 适应症:胃肠功能正常摄入不是者,胃肠功能不良,消化道瘘,胃肠功能正常,但其它脏器不正常。 Chapter8 外感 脓毒症——有全身炎症反应表现,如体温呼吸、循环改变的外科感染 脓毒综合征—— 全身炎性反应综征:体温>38℃或<36℃ 心率>90次/分 呼吸>20次/分 PaO2<32mmng WBC计数:>12×109/L或<4×109/C 或未成熟粒cell<10% 丹毒:网状淋巴管炎(皮内) 蜂窝织炎:淋巴结炎 疖 痈等 破伤风:破伤风杆菌、外毒素、注射毒素自动免役 临时治疗:被动免疫TAT 临床症状:全身症状、头晕、乏力 抽搐肌肉及顺序
Chapter9 多器官功能不全综合征 (mlatiple oraan dysfuntion syndrome MODS) 心衰 ARF ARDS 肺衰 外周循环休克、脑、胃肠、应激性溃疡
Chapter10 烧伤(Burn) 严重性分度:轻、中 重度 烧伤面积估算:新九分法、手掌法 烧伤深度:I°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°烧伤 烧伤的病生:1、渗出期(休克期) 2、感深期(伤后2—3周) 3、修复期:I°、浅Ⅱ°自愈 植皮融合修复 治疗:体液疗法,伤后24h,1%Ⅱ°、Ⅲ°需补1.5ml/kg,BW晶胶=2:1,另加基础水5%GDD200ml Chapter11 颈部疾病 一、甲状腺的应用解剖 二、甲状腺素的分泌和调节 三、甲状腺腺瘤 结节性甲状腺肿:多发结节,小囊性变或囊内出血,甲状腺制剂有一定效用,手术适应症:继发甲亢,恶变,压迫症状 四、甲状腺功能亢进 (一)主要症状: (二)诊断:T3、T4、TSH 治疗;药物、放射性碘131,手术,术前准备口服碘剂。硫氯嘧啶类药物、普奈洛尔(心得安) 手术单:麻醉、颈丛、全麻、 手术中:甲状腺外、内被膜间:甲上A—紧贴甲(防喉上N) 甲下A—运离甲(防喉返N) 切除80~90% 合并症:误咽—喉二N内 声低—喉上N外支 声嘶—喉返N 窒息 五、甲状腺Ca 乳头状腺Ca:30—45y 低恶 滤泡状腺Ca: 50y左右 中恶 血行转移肺、肝 骨33%,淋巴结转移10% 未分化Ca: 70y 高恶 髓样Ca:降钙素分泌cell →血钙↓ 六、慢性淋巴性甲状腺类(乔本氏病Hashimoto甲状腺炎) 自身免疫病:30—50岁 诊断:抗甲状腺球Pr抗体(TG) 抗甲状腺微粒体抗体(TM) 治疗:除外并存恶性病变,包括淋巴瘤,长期服用甲状腺制剂有效。 七、甲状旁腺元进 反馈调节 Ca2+↓ Ca2+↑ 甲状旁腺素(PTH,升钙素) 刺激↑ 抑制↓ 抗甲状旁腺素(降钙素) 抑制↓ 刺激↑ 原发性甲旁亢:单发腺瘤80%,旁腺Ca 1% 多发性增生12% 临床表现:尿路结石——碱性尿,钙盐结石 骨质疏松——脱钙 手术切除肿瘤,增生时留1/4 Chapter12 乳腺疾病 急性乳腺炎 (一)病因:乳汁淤积——吸乳 细菌入侵——皮损,乳头凹陷 (二)治疗:使用药物 禁用: 2.乳腺囊性增生病与乳Ca鉴别,除外恶变,雌H拮抗 3.乳腺纤维腺瘤 15←20—25y→30+ 4.乳管内乳头状瘤,40—45y,恶变率6—8% 5.乳腺Ca:局部,Cooper 1ig,“酒窝征*” 淋巴质堵塞:“桂皮征” 淋巴引流: 月国窝→锁骨下→锁骨上 胸骨旁 乳房间 深组→肝(腹直肌鞘,肝镰状韧带) 血行转移,肺 骨 肝 发病:45-55Y 城市女性首位 体检: 诊断:钼靶、针吸、冷冻 TNM分期:0-2cm-5cm T0 T1 T2 只要有淋巴结转移,即为II期 类性乳Ca:先放疗再手术 治疗:趋势,改良根治术+综合治疗 保乳,前哨啉巴结 内分泌:ER、PR 三苯氯胺2年以上 chapter 13 腹外疝 一、病因:腹壁强度降低, 腹内压上升,咳嗽,便秘、排尿困难三大因素 腹水、妊娠等 二、解剖:疝囊、颈、体,疝环、直疝三角 三、类型:易复型,难复型,嵌顿型,绞窄型 滑动疝、肠壁疝、逆行性嵌顿疝,Litter疝(Meckell憩室) 四、鉴别:直疝、斜疝:(40-50y以上的多产妇) 五、治疗:非手术-1岁以内,体弱者,疝带 手术治疗趋势:Bassini Shouldice Mcvay成形术 无张力 腹腔镜 嵌顿疝的治疗:无绞窄-还纳,防止肠道梗阻 有绞窄-切除 Chapter14 腹部损伤 (abslominal injury) 锐器伤-是否穿透腹壁,决定是否开腹 钝器伤-首先是诊断 实质性脏器 空腔性脏器 诊断:实验室-WBC Hb 淀粉E X-ray-气体 治疗: 脾一切 结肠-造瘘 肝-缝 小肠-缝 切吻 胰-缝切,引流 Chapter15 肠梗阻(intestinal obstmcfion) 肠内容物不能顺利通过肠道 病因:(一)机械性肠梗阻: 1、肠腔填塞,息肉肠套叠、胆石、粪块、粪石 2、肠本身病变 肿瘤 闭锁 3、肠外的压迫:粘连、疝、肿瘤 发病机理:单纯性肠梗阻 完全性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 高位、中位、低位梗阻 闭袢性肠梗阻 诊断:(1)症状:腹痛,腹胀,呕吐,停止排便排气 (2)要求:有无梗阻?机械性或麻痹性 单纯性或绞窄性 高位或低位 完全或不完全 原因: (3)体征:手术麻痹、蠕动波、嵌顿疝、腹痛、压痛、肠鸣音、直肠指诊 (4)影响学:①气液平面②环状皱襞,结肠袋,中心或四周 (3)机械性或麻痹性(4)环状套叠、弹簧状,杯状套叠(5)肠扭转 (二)绞窄性肠梗阻www.lindalemus.com 持续阵发加重的腹痛,腹胀不对称,WBC计数↑ 发现血性液:呕吐物排出物或腹腔穿刺液 X线不是弧立,肿大的肠袢 治疗:(1)胃肠减压 静脉输液:纠正水、电解质紊乱 (2)手术方式:粘连切除或松解 梗阻肠道远端吻合 肠道造瘘 (三)粘连性肠梗阻:手术,炎症或创伤史 多为单纯性,少数为狭窄性的 (四)肠套叠:腹痛,血便、肿块 X线弹簧状、杯口状 (五)肠扭转:多见于青壮年伴饱食后运动史 乙状结肠扭转多见于老年,多有便秘 X线 鸟嘴样 多需手术治疗,非手术疗法,可试行结肠扭转 肠膜A梗塞 症状体征不明显,但WBC↑↑ 蛔虫性肠梗阻:好发于儿童,腹胀不明显,腹肌不紧张 Chapter 16 门静脉高压症 一、解剖生理:13-24cmH2o 门V和腔V的交通支有4支: 二、病理:90%肝类后肝硬化 脾肿大,脾亢-全血(WBC PTC↓) 交通支扩张-胃底下曲张V出血 腹水 门V高压↑,淋巴生成↑、毛细血管滤过压↑ 低Pr白症、胶体渗透压↓ 醛固酮 ↑ 肝功能分级(Child分级) A B C 白清(白pr) >35 30-35 <30 反应最低近情况 腹水 无 少易控 多难控 三、治疗:(1)消化道出血最常见的并发症 手术治疗:分流术和断流术 断流-不影响入肝血流 分流—降低门V压 Chapter17 肝ca(HCC及继发二种) 肝区症状:AFP≥400ug/L BUS(B超) 肝切除 肝A灌注化疗 -栓塞疗法 Chepter 18 胆道疾病 解剖生理:胆囊三角(Calot三角) MRCP 可显示整个胆道系统的影响 PTC 经皮肝胆道造影 PTCD 经皮肝胆道引流 一、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC) Charcot’s 三联征:上腹剧痛,寒战高热,黄疸 Reyonld’s 五联征:三联+休克+神经精神症状
胆囊管结石 压迫胆总管 Mirizzi综合症 ↓↓ 胆囊炎 胆管炎、黄疸 ←嵌入肝总管 二、胆囊Ca (一)病因:1、胆囊结石-70%-98%并存 2、肿瘤样息肉-胆囊息内样病变之一 肿瘤性息内-腺瘤,腺ca 非肿瘤性息肉:炎性息肉,胆固醇息肉 (二)临床表现:1、胆囊炎或结石样症状2、影像学 (三)治疗:手术切除 颈后差,1年存活率,结石息内,瓷化胆囊处理 三、胆管ca: 肝门胆管ca :上1/3段占50-75% 中、下各占10-20% 临床表现:无痛性黄疸 皮肤巩膜黄染瘙痒 治疗:切除:上段不易切 姑息-解除梗阻 Roax-en-y U形管 介入支架管 Chepter 19 胰腺疾病: 解剖生理:共同通道-85%主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠乳头 胆结石、蛔虫、乳头水肿→胰腺炎 外分泌-消化E 内分泌-胰岛素 一、急性胰腺炎(一)梗阻-胆石 共同开口,饮酒 抑制-胆汁,十二指肠液逆流入胰腺,胰液外溢,胰原激活 (二)病理: 血淀粉E:500u/dl 尿淀粉E:300u/dl (三)表现重症胰腺炎-血性腹水,休克 酸中毒 WBC>16×107/C 血糖↑>11.1mmo1/l 血钙↓<1.87 mmo1/l (四)治疗:非手术治疗-生长抑素,胃肠减压,禁食 手术治疗-(1)合并感染(2)胆源性胰腺炎 并发症:胰腺假囊肿、胰腺脓肿 ↓↓ 慢慢吸收 手术www.lindalemus.com 二、胰腺内分泌瘤 (一)胰岛素瘤: 95%为良性,whipple三联症:禁食后低血糖,补充葡萄糖后缓解,血糖<2.8mm(50mg/dL) 手术切除 (二)胃素瘤 卓一艾氏综合症(ZoUinger-Ellison Syndrome) 顽固性腹泻与溃疡 部分肿瘤可分布在胰腺外 Chapter 20 血管疾病 一、血栓闭塞性脉管炎(Buergen病) (一)病因:吸烟、寒冷、性h (二)症状:患肢怕冷,温度低,皮苍白 间隙跛行-肢体,疼痛 足背,胫后a搏动弱-消失 踝肱指数-动脉压之比 N>1.0 >0.5<1缺血 二、下肢静脉曲张 Trendelenburg Test (大隐V瓣通畅试验): Ⅰ°: 韧带,瓣膜功能 Ⅱ°<30°充盈,交通瓣膜功能
Perthes Test(深V通畅试验) 运动后浅V状况 Pratt Test 判断交通支瓣膜功能 Chepter21 动脉瘤 腹主a瘤 周围a瘤,假性a瘤(夹层a瘤) Chapter22 上道化道出
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