（2）慢性粒细胞白血病（CML）
　　是慢性髓性增生性疾病的一种，是由可以向髓样细胞和淋巴样细胞分化的多能干细胞来源。
　　慢性粒细胞白血病患者具有特征性的病变：伴有一种染色体异常，称为Ph＇染色体，是指22号染色体长臂易位至9号染色体长臂上。Ph＇染色体存在与预后有关系。阳性者，预后较好。
　　病理变化：
　　1）周围血像：血细胞总数的增高较CLL更为显著。可达（100~800)×109/L，绝大多数为较成熟的中、晚幼和杆状粒细胞，早幼粒和原粒细胞很少。
　　2）骨髓：增生极为活跃，以粒细胞系增生占绝对优势，以中、晚幼粒杆状和分叶核粒细胞为主，原始细胞较少。
　　3）淋巴结：在 CML时轻至中度肿大不如 CLL明显。
　　4）脾脏：显著肿大，是CML的主要特点，可达4000~5000g。
　　5）肝脏：沿肝窦呈弥漫性浸润。
　　4. 类白血病反应
　　临床上常出现有类白血病反应，通常由于严重感染，恶性肿瘤，溶血反应等造成。表现为周围血中白细胞显著增多，（可达 50×109/L以上），并有幼稚细胞出现。这需要与白血病进行鉴别，类白血病及应有以下特点，可协助鉴别：
　　1）引起类白血病反应的原因一旦去除后，血像可恢复正常。
　　2）一般无明显贫血和血小板减少。
　　3）粒细胞有严重中毒性改变，胞浆内有中毒性颗粒、空泡等。
　　4）嗜中性粒细胞的碱性磷酸酶和糖原皆显著增高，而粒细胞白血病两者均显著降低。
　　5）慢性粒细胞白血病可见到特征性Ph＇染色体，类白血病反应则无。
　　7.1.1.3 组织细胞和树突状细胞肿瘤
　　组织细胞增生症是各种组织细胞或巨噬细胞增生性疾病的统称，有的是肿瘤性的，如组织细胞肉瘤和恶性组织细胞增生症。有的是反应性的，如Langerhans细胞组织细胞增生症。
　　恶性组织细胞增生症是一种组织学上类似组织细胞及其前体细胞的进行性、系统性、肿瘤性增生引起的全身性疾病，以儿童和青年多见。
　　病理变化以系统性、多中心性、侵袭性不对称性、不同步性的方式侵犯各器官，受累各脏器的特征性改变是：具有组织细胞样形态的增生的肿瘤细胞呈散在分布的灶性浸润，细胞大小不等，形态变异大，分化程度差异很大。
　　Langerhans细胞组织细胞增生症，又称组织细胞增生症。
　　Langerhans细胞是一种正常散在分布于皮肤、口腔、阴道、食道、粘膜的树突状细胞。Langerhans细胞的克隆性增生，在临床上表现为急性、慢性进行性和局灶性三种形式。这三种病变的范围和预后不同，他们的共同特点是都有一种特殊的组织细胞即Langerhans细胞增生。
　　（1）急性弥漫性Langerhans细胞组织细胞增生症（Letteret－Siwe病）发生于2岁以下婴幼儿，很少发生于成人，病变为急性弥漫性累及多系统多器官，最常累及皮肤、骨、淋巴结，表现为躯干和头皮的皮肤斑丘疹或脂溢性皮疹、发热、贫血、血小板减少，病情进展迅速，常表现为恶性进程，患儿常死于继发性感染。
　　主要病变为全身性Langerhans细胞增生，增生的Langerhans细胞多数分化较好，有些分化不成熟，体积大，大小、形状不等。胞浆丰富呈伊红色，核椭圆或肾形，常有纵形沟纹呈分叶状，核分裂像很少。有些增生的细胞可吞噬含铁血黄素。同时可有少量嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、浆细胞和淋巴细胞浸润，有时可见多核巨细胞。
　　病变范围很广，可累及全身各个器官和组织，但是以皮肤、脾、淋巴结和骨组织最为常见。
　　（2）慢性进行性Langerhans组织细胞增生症（Hand－Schuller－Christiani病）多见于2~6岁幼儿，病变为多灶性，主要累及骨骼。包括颅骨、蝶鞍、蝶骨、颌骨和上肢骨等。颅骨缺损、尿崩症和眼球突出是本病的三大特征。本病呈进行性，病程较长。
　　病变分布广泛，以骨组织最为突出，多发生在颅骨和上下颌骨，盆骨、长骨也可受累，也可一开始就为多发性。骨组织被大量增生的Langerhans细胞和肉芽组织破坏。病变侵犯颅骨、硬脑膜及临近骨组织。增生的组织增生压迫垂体后叶和下丘脑可引起尿崩症。
　　镜下见骨髓腔内Langerhans细胞增生，胞浆丰富，内含大量脂质，主要为胆固醇或胆固醇酯，呈泡沫状。其间有多数嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，常有多数多核巨细胞。病灶周围纤维组织逐渐增生，形成慢性炎性肉芽肿。病灶中央可发生坏死，有时可有出血及胆固醇结晶沉积，最后病灶纤维化形成瘀痕。有些病人骨组织病灶内同时伴有大量嗜酸性粒细胞浸润，称为多发性嗜酸性肉芽肿。
　　（3）局灶性Langerhans细胞组织细胞增生症（骨的嗜酸性肉芽肿）是良性的局灶性病变。多见于儿童和青少年。男性多见。好发于肋骨、颅骨和肌骨。X射线表现为孤立性溶骨性病变。一般不累及皮肤和内脏。多数病人预后良好。病变可自行消退或治疗消退。
　　病理变化：各种类型Langerhans细胞组织细胞增生，并可出现一定的细胞异型性，伴有数量不等的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、嗜中性粒细胞、泡沫状巨噬细胞、多核巨细胞和成纤维细胞。以后嗜酸性粒细胞逐渐减少，纤维组织增生，病灶纤维化。骨组织内的病灶形成结节状肿块，呈灰红或灰黄色，部分可有出血，质较易碎，骨小梁被破坏，骨组织吸收，周围可有反应性新骨形成。
　　Langerhan 细胞在电镜下可见特征性的细胞器，即Birbeck颗粒，此外S－100蛋白阳性，免疫标记CD1a阴性都对诊断本病具有决定性意义。
7.1.2.1肾小球肾炎（GN）
　　简称肾炎，是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病，是一种比较常见的疾病，可分为原发性和继发性，原发性肾小球肾炎是指原发于肾的独立性疾病，肾为唯或主要受累的器官。是我们要掌握的重点内容，继发性肾小球疾病是一些全身性疾病引起肾小球病变，这些疾病包括自身免疫病、血管性疾病、代谢性疾病等。肾小球肾炎病因复杂，类型多样，是本章的难点，也是常考的内容。
　　1.病因和发病机制
　　肾小球肾炎是抗原抗体反应引起的变态反应性炎症。由于免疫复合物沉积在肾小球，通过不同的机制引起肾小球损伤造成炎症，并引起一系列症状如血尿、蛋白尿、水肿和高血压。与肾小球肾炎发病有关的抗原分为两大类：①内源性抗原包括肾小球性（肾小球基底膜抗原、足细胞的足突抗原、内皮细胞和系膜细胞的细胞膜抗原）和非肾小球性（DNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原和甲状腺球蛋白等）。②外源性抗原主要为生物性病原体（细菌、病毒、寄生虫、真菌和螺旋体）等感染的产物，以及药物、外源性凝集素及异种血清等。
　　抗原抗体复合物主要通过两种形式引起肾小球肾炎：
　　(1)原位免疫复合物形成。抗体直接与肾小球内固有或植入的抗原成分直接发生反应，导致原位免疫复合物的形成。由于抗原性质不同，可引起不同类型的肾小球肾炎。
　　1）抗肾小球基底膜肾炎：肾小球基底膜本身的成分为抗原，机体内产生抗自身肾小球基底膜抗体，这种自身抗体直接与肾小球基底膜结合形成免疫复合物，用免疫荧光法可见免疫复合物沿肾小球基底膜沉积呈连续的线状荧光。抗肾小球基底膜抗原引起的肾炎称为抗肾小球基底膜性肾炎，是一种自身免疫性疾病。
　　2）Heyman肾炎：除肾小球基底膜外，肾小球内其他成分如系膜细胞膜抗原Thy－l和上皮细胞的 Heymann抗原等也可引起肾小球原位免疫复合物的形成。在毛细血管表面形成多数小丘状复合物，免疫荧光呈不连续的颗粒状荧光。电子显微镜下可见肾小球毛细血管基底膜表面上皮细胞下有多数小丘状电子致密物沉积。
　　3）抗体与种植抗原的反应：非肾小球性抗原可与肾小球内的成分结合，形成植入性抗原而原位免疫复合物形成。免疫检查通常显示不连续的颗粒状荧光。
　　(2)循环免疫复合物沉积。非肾小球性的内源性或外源性可溶性抗原与相应抗体结合在血液循环中形成免疫复合物，随血液流经肾小球时沉积于肾小球，引起免疫损伤。
　　免疫复合物在肾小球内的沉积受复合物分子大小和所携带电荷的影响。含大量阳离子的复合物易穿过基底膜沉积于上皮下；含大量阴离子的复合物不易通过基底膜，可沉积于内皮下。电荷中性的复合物易沉积于系膜区。体积较大的复合物易被吞噬细胞吞噬，不易沉积于肾小球。此外，抗原和抗体的性质，肾小球的结构和状态，如通透性、血液动力学以及系膜细胞和单核巨噬细胞的功能等都和免疫复合物形成的部位和所引起的肾组织病变类型密切相关。
　　以上引起肾小球肾炎的两种途径，即肾小球原位免疫复合物的形成和循环免疫复合物的形成并非完全不相关，两者既可单独进行，也可共同作用引起肾小球肾炎。两种发病机制引起的肾小球肾炎都可表现为急性或慢性过程，病变也可有轻有重。这一方面与抗原和抗体的性质和数量，免疫复合物沉积的数量和时间有关。另一方面也取决于机体的免疫状态和反应性等内在因素。
　　引起肾小球肾炎的介质——免疫复合物在肾小球内沉积后，可通过不同的机制引起肾小球损伤。引起肾小球损伤的主要介质包括抗体、补体、中性粒细胞、单核吞噬细胞、血小板、系膜细胞和凝血系统等。
　　2.基本病理变化
　　经皮肾穿刺活检是诊断肾小球疾病的重要手段。
　　肾小球肾炎的基本病变包括：
　　（l）肾小球细胞增多：肾小球系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞（尤其是壁层上皮细胞）增生，并有嗜中性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞浸润，使肾小球细胞数量增多，体积增大。
　　（2）基底膜增厚和系膜基质增多：可由于基底膜本身增厚，也可以由内皮下、上皮下或基底膜的蛋白性物质沉积引起的。
　　（3）炎性渗出和坏死：急性炎症时可出现嗜中性粒细胞等炎细胞和纤维素渗出，血管壁可发生纤维素样坏死，可伴血栓形成。
　　（4）玻璃样变和硬化：光镜下肾小球内出现均质的嗜酸性物质堆积。严重时可导致毛细血管袢塌陷，管腔闭塞，胶原纤维增加形成节段性或整个肾小球硬化，为各种肾小球改变的最终结局。
　　3临床表现
　　（l）急性肾炎综合征，起病急，常表现为明显的血尿、轻到中度蛋白尿和管型尿，并出现高血压，常见于急性弥漫性增生性肾炎，这几种类型在临床上均可出现肾病综合征。
　　（2）肾病综合征①大量蛋白尿；②全身性水肿；③低蛋白血症；④高脂血症和脂尿。膜性肾炎、脂性肾病、局灶性节段性肾小球硬化、膜性增生性肾炎和系膜增生性肾小球肾炎。
　　（3）无症状性血尿或蛋白尿，持续或复发性肉眼或镜下血尿，可伴有轻度蛋白尿，主要见于lgA肾病和系膜增生性肾小球肾炎。
　　（4）快速进行性肾炎综合征出现血尿、蛋白尿等尿改变后，迅速出现少尿或无尿，伴氮质血症，引起急性肾衰竭。主要见于快速进行性肾小球肾炎。
　　(5)慢性肾炎综合征，缓慢发生的肾衰竭，为各型肾炎终期阶段的表现。
　　4.肾小球肾炎的病理类型
　　（1）急性弥漫性增生性肾小球肾炎；
　　（2）快速进行性（新月体性）肾小球肾炎；
　　（3） 膜性肾小球肾炎（服性肾病）；
　　（4）轻微病变性肾小球肾炎（脂性肾病）；
　　（5） 局灶性节段性肾小球硬化；
　　（6）膜性增生性肾小球肾炎；
　　（7）系膜增生性肾小球肾炎；
　　（8）lgA肾病；
　　（9） 慢性肾小球肾炎。
　　（l）急性弥漫性增生性肾小球肾炎
　　增生的细胞以毛细血管丛的系膜细胞和内皮细胞为主，所以又称为毛细血管内增生性肾小球肾炎。 大多数病例与感染有关，又称感染后肾炎，一般继发于A族乙型溶血链球菌（GN）感染，是由链球菌感染后引起的变态反应性疾病。多见于儿童，成人也可发生，不同的是发生于儿童预后好，发生于成人时预后差。
　　病理变化：1）肉眼观：双侧肾轻到中度肿大，包膜紧张，表面充血，称为大红肾，有时表面及切面有散在的粟粒大小出血点，称为蚤咬肾。2）镜下：病变为弥漫性，双侧肾小球广泛受累，肾小球体积增大，细胞数量增多，内皮细胞和系膜细胞的增生及嗜中性粒细胞、单核细胞浸润。有时伴有脏层上皮细胞的增生，病变发展可堵塞毛细血管，毛细血管通透性增加，血浆蛋白质得以滤过进入肾球囊，因此，病人尿中常有蛋白质和白细胞。轻型病人，病变不再发展，以后逐渐痊愈，比较严重的病人，病变继续发展，肾小球内细胞增生加重，增生的细胞主要是系膜细胞和内皮细胞。增生细胞压迫毛细血管，使管腔狭窄甚至闭塞。病变严重时节段性纤维素样坏死，并破裂出血，大量红细胞进入肾球囊及肾小管腔内，可以引起明显的血尿。不同的病例病变表现形式可能不同，有的以渗出为主，称为急性渗出性肾小球肾炎，有些病变严重，肾小球毛细血管坏死，有大量出血者称为出血性肾小球性肾炎。上皮细胞一般无明显增生，少数严重的病例肾小球的壁层和脏层上皮细胞可增生，形成新月体。这种病变容易引起肾小球纤维化。如数量少，对功能影响不大。如病变广泛，可形成新月体。
　　肾小球的病变常可引起相应的肾小管缺血，肾小管上皮细胞常有浊肿、玻璃样变、脂肪变等。管腔内含有从肾小球滤过的蛋白、红细胞、白细胞、脱落的上皮细胞，这些物质在肾小管内凝集，形成各种管型，如蛋白管型、透明管型、细胞管型（如红细胞、白细胞或上皮细胞管型）和颗粒管型。
　　肾间质内常有不同程度的充血、水肿和少量淋巴细胞和中性粒细胞浸润。

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