腹部查体
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腹部查体是系统查体的难点之一，具体表现为：
• 1、范围广；
• 2、内容多；
• 3、关系复杂；
• 4、变化大；
第一节  腹部的体表标志及分区
• －、体表标志常用下列各处表示：
• 1、肋弓下缘；
• 2、腹上角；
• 3、脐；
• 4、骼前上棘；
• 5、腹直肌外缘；
• 6、腹中线：（腹白线）
• 7、腹股沟韧带：
• 8、脊肋角：

二、腹部分区

• 1．九区法：
• 左、右上腹部（季肋部），左、右侧腹部（腰部），
• 左、右下腹部（髂窝部）
• 上腹部、中腹部、和下腹部共

• 2．四区法：
• （l）右上腹
• （right upper quadrant）
• （2）右下腹
• （right lower quadrant）
• （3）左上腹
• （left upper quadrant）
• （4）左下腹
• （left lower quadrant）

                第二节  视诊
• 一、腹部视诊注意事项
• 1、医生；医生站立于患者右侧俯视，必要时从腹平面切线方向观察，自上而下视诊；
• 2、被检查者；应取仰卧位，充分暴露全腹，躯于其他部分应遮盖。
• 3、环境；光线宜充足而柔和，从头方或脚方射来，

二、腹部视诊的主要内容 (重点内容）
•                     要求掌握的内容
• 1、腹部外形
• 2、呼吸运动
• 3、腹壁静脉
• 4、胃肠型及蠕动波
• 5、腹部的皮疹、疤和腹纹等。              

三、腹部视诊方法和临床意义
• （一）腹部外形： 仔细观察，注意三个层次，
•                 膨隆与凹陷  ；局限与弥漫   ；单侧与对称；
• 1．腹部膨隆；（abdominal bulge）。
• （1）．全腹膨隆：需要侧腹围
• 方法：患者排尿后平卧用软尺经脐绕腹一周，通常以厘米为单位，
• 意义：动态观察腹腔内容物的变化。
• 原因：A、腹壁增厚：                     B、内容物增加：
• ①、足月妊娠：
• ②、腹腔积液：腹水（ascites），漏出液—蛙腹（frog belly），渗出液—尖腹apical be1ly）
• ③、腹内积气：气体多在胃肠道内（肠梗阻或肠麻痹）；
• ④、腹内巨大包块、巨大卵巢囊肿、崎胎瘤；
一例肝硬化腹水病人腹部膨隆照片
• 张
• 男性
• 47岁
• 汉族
• 已婚
• 诊断：
• 肝硬化  失代偿期
• 大量腹水

• （2）局部膨隆：
• 原因：腹内肿瘤或炎症性包块，胃肠胀气，以及腹壁肿物和疝等。
• 注意事项：
• 1、部位：
• 2、外形：
• 3、膨隆的部位、外形，随呼吸或随体位变化而改变，有无搏动等。
• 4、腹壁上肿块（如皮下脂肪瘤、结核性脓肿等）的鉴别方法是嘱患者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，肿块是在腹壁上，反之不明显或消失，说明肿块在腹腔内，
2．腹部凹陷：（abdomena1 retraction）。
• （1）全腹凹陷：消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱、髂棘和耻骨联合显露，腹外形如舟状，称舟状腹（scaphoid abdomen），见于恶病质（cachexia）。

• （2）局部凹陷：较少见，多由于手术后腹壁疤痕收缩所致，患者立位或加大腹压时，凹陷可更明显，白线疝（腹直肌分裂）、切口疝于卧位时可见凹陷，但当患者立位或加大腹压时，局部反而膨出。
（二）呼吸运动；
• 定义：正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，即为呼吸运动。
• 生理情况：男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主。
• 1、腹式呼吸减弱：腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠。腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或肠麻痹等。
• 2、腹式呼吸增强：不多见，常为臆病性呼吸或胸腔疾病（积液等）。

（三）腹壁下静脉
• 1、正常人腹壁下静脉一般不显露，方向：
• 脐水平以上的腹壁静脉血流     上流      经胸壁静脉和腋静脉进入上腔静脉
• 脐水平以下的腹壁静脉血        下流         经大隐静脉      进入下腔静脉
• 2、检查血流方向方法：关键是比较充盈速度
• 选择一段没有分支、没有静脉瓣的腹壁静脉检查者将手示指和中指并拢压在静脉上，然后一手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否迅速充盘，再同法放松另一手指，即可看出血流方向。
腹壁下静脉血流方向检查方法

abdominal wall varicosis
（四）胃肠型和蠕动波
• 1、检查方法：仔细观察，观察角度，观察时间，必要时可用手轻拍腹壁而诱发之
• 2、临床意义：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型（gastral or  intestinal pettern），同时伴有该部位的蠕动加强，可以看到蠕动波（peristalsis）。
• A、幽门梗阻：。
• B、肠梗阻时亦可看到肠蠕动波，
• C、结肠远端梗阻时，。
（五）腹壁其他情况
• 1、皮疹；
• 2、色素；
• 3、腹纹；白纹；妊娠纹；紫纹。
• 4、瘢痕；
• 5、疝；
• 6．脐部：
• 7．腹部体毛；
• 8．上腹部搏动；
第三节    触诊  （本章重点内容）
• 一、要求：
• 1、医生：医生应站立于被检查者右侧，面对被检查者，手要温暖，边触诊边观察被检查者的反应与表情；
• 2、被检查者：取仰面平卧位（必要时左或右侧卧位），头垫低枕，两手自然故于躯干两侧，两腿屈起并稍分开，做平静腹式呼吸；
• 3、触诊方向：一般自左下腹开始逆时针方向检查，最后转向脐部。原则是先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向疼痛部位；
• 4、脏器触诊方法要多练习。
二、触诊的内容（本章重点内容）
• 1、腹壁紧张度；
• 2、压痈及反跳痛；
• 3、脏器触诊；
• 肝、胆、脾、肾、膀胱、胰腺 （多为实质脏器）
• 4、腹部包块
• 5、液波震颤

三、触诊的方法和临床意义
• （一）、腹壁紧张度；
• 1、腹壁紧张度增加：
• A、腹内容物增加：称为腹部饱满。
• B、腹肌紧张：急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，引起腹肌痉孪，甚至强直硬如木板，称板状腹（board－like rigidity），
• C、柔韧感：揉面感（dough kneading sensation）结核性腹膜炎，癌性腹膜炎（癌转移至腹膜）。
• D、局部腹壁紧张：常因其下相应的脏器炎症波及腹膜而引起，
• 2、腹壁紧张度减低，腹肌张力减低或消失所致。表现按压时腹壁松软无力，失去弹性，
• 全腹紧张度减低见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后，
• 局部紧张度减低较少见，多见于局部的腹肌瘫痪或缺陷（腹壁疝）
（二）压痈及反跳痛（tenderness  and  rebound tenderness）
• 1、来源：来自腹壁或腹腔内的病变。炎症、淤血、出血、肿瘤、破裂、痉挛、扭转，
• 2、压痛检查方法：两个原则    A逆时针   B逐渐移向疼痛部位
• 另外应注意深与浅，点与面。举例说明；
• 3、反跳痛检查方法：当医师用手触诊腹部出现压痛后手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重（比压痛更为剧烈），并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛。
(三）脏器触诊
• 1、肝脏触诊：了解肝下缘的位置和肝的质地、表面、边缘及搏动等。触诊时，嘱患者做较深的腹式呼吸动作以使肝脏上下移动。
• （1）单手触诊法：关键是要用患者的腹壁将检查者的指腹顶起。
• 需在右锁骨中线上及前正中线上，分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。
• （2）双手触诊法：检查者右手位置同单手法，而用左手托住被检查者有腰部，拇指置于肋部，触诊时左手向上推，
• （3）钩指触诊法：适用于儿童和腹壁薄软者，触诊时，检查者位于被检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。
肝脏、脾脏触诊注意事项
• A、密切配合呼吸动作，并且于吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起。
• B、腹肌发达者，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊。
• C、示指前端的桡侧是触诊最敏感的部位。
• D、当右手指上移到肋缘仍末触到肝时。
• E、如遇腹水患者，深触诊法不能触及肝时，可应用浮沉触诊法。
要求：触及肝时，应详细体察并描述下列内容
• （l）大小：肋缘下 l cm以内。剑突下，3cm以内，但腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm。
• （2）质地：分为三级：质软（口唇）、质韧（鼻尖）和质硬（前额）。
• （3）表面状态和边缘：表面是否光滑、有无结节，边缘的薄厚，是否整齐。
• （4）压痛：
• （5）扩张性搏动：扩张性搏动为肝本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全。
• 当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显，称为肝－颈静脉回流征阳性。
• （6）肝区摩擦感：用听诊器听到时称肝区摩擦音。
• （7）肝震颤：检查时需用浮沉触诊法。当手指压下时，如感到一种微细的震动感，称为肝震颤（live thrill），可见于肝包虫病。由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而形成震颤。此征虽不常出现，但有其特殊意义。

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