• (六)肾区叩击痛 • 方法:患者采取坐位或侧卧位,医师用左手拿平放在其脊肋角处(肾区),右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。 • 意义:正常时脊肋角处无叩击痛,当有肾炎、肾孟肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时,肾区有不同程度的叩击痛。 • (七)膀胱叩诊 • 方法:以脐为中心,用间接叩诊法由上向下呈放射状叩诊,膀胱空虚时,因耻骨上方有肠管存在,叩诊呈鼓音,叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时,耻骨上方叩诊呈圆形浊音区,且弧顶向上凸出。排尿或导尿后重复上述检查。 • 意义:排尿或导尿后复查,如浊音区转为鼓音,即为尿潞留所致膀胱增大。 (八)移动性浊音(shifting dulIness) • 1、方法:先让患者仰卧,以间接叩诊法沿脐水平线分别向两侧叩诊,腹中部由于肠管内有气体而浮起,叩诊呈鼓音,两侧腹部因腹水积聚叩诊呈浊音。扳指压在鼓音与浊音交界处不动,嘱患者向左侧卧,左侧腹部呈更大范围的浊音,而在上面的右侧腹部转为鼓音,再向右侧卧时,左侧腹转为鼓音,而浊音移至在下面的右侧腹部。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象,称移动性浊音。 • 2、意义 • :A、发现腹腔积液的重要方法, • B、腹腔内有较多的液体(1000ml以上)存留时,因重力关系。 • C、如果腹水量少,用以上方法不能查出时,可让患者取肘膝位,使脐部处于最低部位。。
• 3、注意: • A.肠管内有大量液体潴留时,可因患者体位的移动,出现“移动性浊音”,但其常伴有肠梗阻的征象。 • B.巨大的卵巢囊肿,腹部可出现大面积浊音,但其浊音非移动性,鉴别点如下: • a .卵巢囊肿所致浊音区于仰卧时常在中腹部,鼓音区则在腹部两侧,这是由于肠管被卵巢囊肿压挤至两侧腹部所致; • b.卵巢囊肿的浊音不呈移动性; • c.尺压试验(ruler pressing test),当患者仰卧时,用一硬尺横置于腹壁上,检查者两手将尺下压。如为卵巢囊肿,则腹主动脉的搏动可经囊肿传至硬尺,使尺发生节奏性跳动;如为腹水,则硬尺无此种跳动。 腹水与巨大的卵巢囊肿的鉴别 第五节 腹部听诊 • 一、腹部听诊内容: • 1、肠鸣音; • 2、血管杂音; • 3、摩擦音; • 4、搔弹音; • 5、震水音 • 6、胎心音(孕5个月以上)。 二、腹部听诊的方法和临床意义 • (一)肠鸣音(borhorygmus) • 方法:听诊器体件置于腹壁,多部位,持续一定时间听诊,听到一种断断续续的咕噜声称为肠鸣音。 • 意义: • 1、正常情况—肠鸣音4~5次/分,其声响和音调变异较大,只有靠检查者的经验来到定是否正常。 • 2、肠鸣音活跃—肠蠕动增强,肠畅音10次/分以上,音调不高亢,见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时; • 3、肠鸣音亢进—次数多且肠鸣音响亮、高亢,甚至呈叮铛声或金属音,见于机械性肠梗阻。 • 4、肠鸣音减弱—肠鸣音数分钟才听到1次,见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱(低血钾)、胃肠动力低下等。 • 5、肠鸣音消失—持续听诊3~5分钟未听到肠鸣音,见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。
• (二)血管杂音 • 方法:同肠鸣音听诊方法,注意排除肠鸣音的干扰。 • 意义: • 1、动脉性杂音: • 中腹部的收缩期血管杂音常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄 • 收缩期血管杂音在左右上腹,常提示肾动脉狭窄。 • 左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时,可在包块部位听到吹风样血管杂音 • 2、静脉性杂音:静脉性杂音为连续的嗡鸣声,无收缩期与舒张期性质。常出现于脐周或上腹部,尤其是腹壁静脉曲张严重时,此音提示门静脉高压有侧支循环形成。 ( 三)摩擦音 • 在脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下,可于深呼吸时,于各相应部位听到摩擦音,重时触诊亦有摩擦感。 (四)搔弹音(scratch sound) 在腹部听诊搔弹音的改变可协助测定肝下缘和微量腹水,还可以用来测定扩张的胃界。 • 1、肝下缘测定:当肝下缘触诊不清楚时,可用搔弹法协助定界。取仰卧位,医生以左手持听诊器置于剑突下的肝左叶上,右手指沿右锁骨中线自脐向上轻弹或搔刮腹壁,搔弹处未达肝缘时,只听到遥远而轻微的声音,当搔弹至肝表面时,声音明显增强而近耳。此法常用于腹壁较厚或不能满意地配合触诊的患者,也有时用以鉴别右上腹肿物是否为肿大的肝脏。 • 2、微量腹水的测定(水坑征):患者取肘膝位数分钟,使腹水积聚于腹内最低处的脐区。将膜式听诊器体件贴于此处腹壁,医师以手指在一侧腹壁轻弹,听其声响。然后将体件向对侧腹部移动,继经轻弹,如声音突然变响此时体件所在处即为腹水边缘。用此法检查可鉴定出少至120ml的游离腹水。
(五)振水音(succussion splash)—胃内积气、积液 • 1、定义:胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音。 • 2、方法:患者仰卧,医生以一耳凑近上腹部(或将听诊器膜式体件置于上腹部),同时以冲击触诊法振动胃部(或摇动病人上腹部),即可听到气、液撞击的声音。 • 3、意义:正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹振水音,但若在清晨空腹或餐后6~8小时以上仍有此音,则提示幽门梗阻或胃扩张。 第六节腹部常见病变的主要症状和体征 • 一、消化性溃疡 • 症状 – 1、腹痛:慢性、周期性、高度节律性上腹部隐痛。 – 2、常有返酸、暖气、流涎、恶心、呕吐、食欲不振、便秘或体重下降等。 • 体征 – 1、溃疡活动期时,上腹部常有压痛点,与疼痛部位一致。并可在背部第10~12胸椎段有椎旁压痛,胃溃疡偏左侧,十二指肠偏右侧,缓解期则不明显。 – 2、后壁溃疡穿空时可有明显背部压痛,出血时可见皮肤及结膜苍白。
• 二、消化性溃疡并发症 • (一)、上消化道出血:胃、十二指肠溃疡最常见的并发症。 • 症状: – 1、消化性溃疡症状; – 2、呕血和黑便; – 3、失血性休克的症状,头昏,心慌,甚至昏厥。 • 体征: – 1、失血性休克的体征,血压下降、脉搏加快,皮肤黏膜苍白,四肢厥冷,冷汗,神志不清; – 2、消化性溃疡的体征常常减轻。
• (二)、溃疡穿孔 • 症状: – 1、消化性溃疡症状明显加重; – 2、剧烈腹痛 – 3、疼痛休克的症状,头昏,心慌; • 体征: – 1、疼痛休克的体征,血压下降、脉搏加快,四肢厥冷,冷汗,; – 2、消化性溃疡的体征常被掩盖; – 3、急性腹膜炎体征; • 视诊—腹式呼吸减弱, • 触诊—全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张; • 叩诊—肝浊音界消失,可有移动性浊音; • 听诊—肠鸣音减弱。
• (三)、幽门梗阻 • 症状: – 1、消化性溃疡症状明显加重; – 2、上腹饱胀感,反复发作呕吐。呕吐物隔餐食物,酸臭,呕吐后腹胀缓解; – 3、全身表现脱水及消瘦 • 体征: – 1、全身表现脱水体征,血压下降、脉搏加快,皮肤弹性差; – 2、消化性溃疡的体征常加重; – 3、幽门梗阻体征 • 视诊—胃型及胃蠕动波, • 触诊—上腹压痛,; • 听诊—上腹部震水音
• (四).胃溃疡癌变: • 症状: – 1、消化性溃疡症状腹痛节律改变,加重,; – 2、食欲下降、消瘦明显 • 体征: – 1、消化性溃疡的体征常加重; – 2、上腹部包块体征; • 视诊—上腹部局限性隆起,可有腹部凹陷, • 触诊—上腹可触及3×3×3厘米3圆形包块,,表面光滑,质地中等,边界清楚,有压痛,可随呼吸上下活动,不能推动,无搏动;
• 三、肝硬化 • 症状: • 1、起病隐匿,进展缓慢, • 2、肝功能减退症状,消化不良、乏力、消瘦、发热、性欲减退,皮肤粘膜出血; • 3、门静脉高压症状,左上腹胀痛,腹胀、腹部膨隆、皮肤粘膜出血; • 体征 • 1、肝功能减退体征, • A、慢性肝病面容(面色灰暗,缺少光泽,面部毛细血管扩张)、 • B、皮肤、巩膜黄疸, • C、面部、颈部、上肢、胸部可见毛细血管扩张或蜘蛛痣(spider) • D、手掌大、小鱼际及末端指腹发红称为肝掌(liver pa1ms), • E、男性患者乳房发育、压痛,女性闭经。
• 2、腹部体征 • A、视诊—腹部膨隆,呈蛙状腹,腹式呼吸减弱,腹壁静脉曲张,血流方向,上腹壁向上,下腹壁向下; • B、触诊—腹壁紧张度增加,有压痛,肝脏于剑突下3厘米可触及,质硬,表面不光滑,结节感,边缘整齐、锐利,有压痛,脾脏肋缘下4厘米可触及,质地中等; • C、叩诊—肝浊音区变小,肝区有叩击痛,脾上界于左锁骨中线第7肋间,有移动性浊音和液波震颤, • D、听诊—肠鸣音减弱或加快;
小 结 • 通过3小时的课堂教学,讲解了腹部查体的内容、检查方法及其临床意义,要求学员掌握要求学员掌握腹部体表标志的选取;掌握腹部分区法(四分法和九分法)及其各区内所包含的脏器;掌握腹部查体的顺序、具体内容和方法,要求学员了解腹部触诊的注意事项和技巧。
• 复习思考题 • 1、简述腹部查体的内容。 • 2、分别简述急性腹膜炎、肠梗阻、上腹部包块的临床体征。
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