¨ 三 叩诊(Percussion) 叩诊目的:大致了解心脏(包括所属大血管)的大小、形状及其在 胸腔内的位置。 叩诊方法: 1 顺序:由外向内,自下而上。左界自心尖搏动的上一肋间开始,从心尖搏动外2-3厘米处由外向内叩诊,再依次按肋间上移至第2肋间。右界自肝浊音界的上一肋间开始,依次按肋间上移至第2肋间。 2 叩诊板指,坐位要与心脏边缘平行, 仰卧时与肋间平行。 3 轻叩。心脏浊音界 分 相对浊音界和绝对浊音界: 相对浊音界:心脏被肺遮盖的部分,当由肋间隙由外向内叩诊时,由清音变为相对浊音时,表示已 达心 脏边缘,反映心脏的实际大小。 一般叩诊是叩相对浊音界。 绝对浊音界: 再向内叩诊,由相对浊音变为绝对浊音时,表示已达心脏不被肺遮盖的部分。 ¨ (一)心脏浊音界(相对浊音界) 叩诊顺序:叩诊心脏左界时是叩出肝肺界,顺次由外向内、向下向上。 叩诊心左界时从心尖搏动的肋间开始,由外向内,自下而上。叩出的心界距离用软尺测量,记录。心浊音界表应规范地画入入院病历体检部分。 右 (cm ) 肋 间 左(cm) 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 左锁骨中线距前正中线8-10cm ¨ (二)心浊音界改变 影响心浊音界的主要因素: 1、心脏本身因素 左室增大: 心浊音界向左下扩大,心腰凹陷,呈靴型,最常见于主动脉瓣病变、高血压心脏病, 亦称主动脉型心脏。 右室增大: 心界同时向左、右两侧扩大,以左为主。常见于肺心病,二尖瓣狭窄。 左房与肺动脉扩大: 心腰饱满凸出,呈梨型 ,常见于二 尖瓣狭窄,亦称二尖瓣型心脏。 心包积液: 心界向两侧扩大,呈烧瓶型,仰卧位时心底区增宽。 2、心外因素 胸腔积液、气胸、肺实变、纵隔淋巴结肿大时心浊音界不准确或耻不出; 其它如肺气肿,腹水等均可影响心界叩诊。 ¨ 思考题 1、说出正常心脏搏动的部位和范围。 2、如何检查肝颈回流征?有何意义? 3、说出心脏、震颤的常见部位及其临床意义。 4、什么叫抬举心性心尖搏动?有何意义? 5、什么叫脉搏短拙?常见于那种情况? 6、主动脉关闭不全如二尖瓣狭窄时心浊音界如何改变? 四、听诊(Auscultation) 听诊要求:即满意的心脏听诊效果要求具备两个必要的前提 一 听者全神贯注,病人完全松弛; 二 其他条件还包括环境安静,室温适宜及合适的听诊器。 ¨ 瓣膜听诊区(Auscultatory valve areas) 1 二尖瓣区 2 主动脉瓣区 3 肺动脉瓣区 4 三尖瓣区 ¨ [ 二尖瓣区] 位置: 正常应在左锁骨中线内第5肋间处,亦即心尖搏动处。 用于听取第一心音和二尖瓣杂音。 ¨ [主动脉瓣区] 主动脉瓣第一听诊区(1区):胸骨右缘第2肋间,听取第二心音的主动脉瓣成份(A2)和主动脉 瓣狭窄的收缩期杂音 主动脉瓣第二听诊区(2区):胸骨左缘第3、4肋间,主要听取主动脉瓣关闭不全的舒张期反流性杂音。 ¨ [肺动脉瓣区] 位置: 胸骨左缘第二肋间,用于听取第2心音的肺动脉瓣成份(P2)以及肺动脉瓣病变的杂音。 ¨ [三尖瓣区] 胸骨下端近剑突两侧。 ¨ (二)听诊顺序 二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 三尖瓣区。 ¨ (三)听诊内容 1 心率 2 心律 3 心音 4 额外心音 5 心脏杂音 ¨ 1 心率(Rate) 即每分钟心跳的次数。以心尖区第一心音为准。 窦性心动过速:成人:100次/分,婴幼儿:150次/分。 窦性心动过缓:成人:60次/分。 2 心律(Rhythm) 即心跳节奏是否规整。正常人在呼气时心跳略有增快,吸气时减慢,即窦性心律不齐(sinus arrhythmia)。 心律和心率在病例中一定要反映出来。 ¨ 早搏:(premature beat) 特点: 突然提前出现一次心跳, 随之有一较长的间歇(代偿间期)。 提前出现的心音一般较响,相应的脉搏微弱或摸不到。 早搏有规律地出现,可称之为联律:如二联律、 三联律。 ¨ 心房颤动(atrial fibrillation): 听诊特点:心律绝对不剂; 第一心音强弱不等;有拙脉(Pulse deficit)。 多见于:二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺机能亢进等。 ¨ 3 心音(heart sound ) (1)心音发生机理 (2)第一、二心音的区别 (3) 心音改变及意义 ¨ (1)心音发生机理 第一心音(S1):由心室收缩开始时二尖瓣、三尖瓣骤然关闭时瓣叶突然紧张引起振动而成。 特征: 响、低(55-58Hz)、长(0.1s)、与心尖搏动同步、心尖区最清晰。 S1标志 心室开始收缩,是心动周期确定的标志。 第二心音(S2):由心室舒张开始时肺主动脉瓣和主动脉瓣关闭振动产生。 特征:高(62Hz)、弱、清、短(0.08s)、心底部清晰。 标志 舒张期开始。 ¨ 第三心音(S3):心室快速充盈时,血流冲击室壁(包括乳头肌、腱索)振动而成。出现在S2之后(约0.12 ~0.18s)。 特征:低(50Hz)、弱、钝(S2的回音)、短(0.04s),心尖部(或稍上)、左侧卧位、呼气末明显。 第四心音(S4) :心室舒张末期心房收缩时血流振心室产生,听诊时恰在S1前(约0.1s)。 听诊特点和方法,部位同S3。正常人S4微弱,通常听不到。 ¨ (2)第一、二心音的区别 S1、S2的区别是心脏听诊的关键,是划分心动周期的标志。 方法如下: 音调 时长 最响部位 间距 S1 低 稍长 心尖部 S2 较高 短 心底区最响 S1与S2距离 较短(收缩期) S2与下一个S1之间 较长(舒张期) 另外 S1与心尖搏动,颈动脉搏动同时出现。 用寸移法听诊:先在肺动脉瓣区确定S1与S2,然后将听诊器胸件逐渐移向心尖区,同时保持S1与S2的节律。
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