转载请注明: 医学全在线 www.lindalemus.com 一 视诊: I 心前区隆起(precardial bulge)
概念:当胸骨下段和胸骨左缘第3-5肋骨及 肋间隙的局部隆起时称心前区隆起。 形成原因:胸廓骨骼尚未发育完善和定型 之前,已患有心脏病,因肥大的 右心室收缩期不断撞击前胸壁,久而久之使心前区隆起。 意义:多见于伴右室肥大的先心病,如法四,肺动脉口狭窄等。过去也可见于儿童 期起病的风湿性心瓣膜病,现已很少见。还可见于: 分流量大的房缺(ASD),动脉导管未闭(PDA),先天性二尖瓣狭窄(CMS) II 心尖搏动(apical impulse) 概念:是心脏收缩时,心尖内侧的一部左心室未被肺遮盖的部分)冲击心前区左前下方胸壁引起的局部向外搏动。 位置: 正常人心尖搏动点位于第5肋间,左锁骨中线内0.5~1cm处 范围:直径2~2.5cm 心尖搏动位置的改变 生理条件下:体位、体型、妊娠等对心 尖搏动位有一定影响。 病理因素包括: 1 心脏疾病:左室增大,左下左室增大: 左移 左位心:位于左锁骨体线 内第5肋间。 2 胸部疾病:胸腔积液或气胸:挤向健侧 肺不张,胸膜粘连:拉向患侧 心包纵隔胸膜粘连:不受体位影响。 3 腹部疾病: 大量腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠等使膈肌上推,心尖搏动上移。
心尖搏动强弱 及范围改变: 除胸壁厚度外,主要受心脏搏动力度影响。
搏动增强, 如:剧烈运动、情绪激动、甲 亢、充血时搏动增强。 病理情况下:左室肥大时:心尖搏动增强,范围增大(直径>2cm) 心肌炎时: 搏动减弱、弥散 心包积液、胸腔积液、肺气肿时:心尖搏 动减弱或消失。 负性心尖搏动 : 亦称“回缩”(retraction),可能与心脏搏动时转位方向改变或局部牵拉有关, 心脏在收缩期不是向外膨出(outward),而是向里回缩或“内陷”(inward)。 可见于:粘连性性心包炎。 III 心前区异常搏动 胸骨左缘异常搏动: 2、3、4肋间(心前区) 3、4肋间: 右室肥大 2肋间(肺动脉瓣区):肺动脉高压 2、剑突下搏动 肺气肿或其他原因引起的右室肥大, 吸气时搏动增强。 腹主动脉搏动吸气时搏动减弱。 3、其他部位搏动 如,胸骨上凹搏动或隆起: 主动脉弓(或升主动脉)瘤 二、触诊(palpation) 1 触诊与视诊的关系 在胸壁触膜到的心脏跳动, 比视诊更准确。 2 触诊方法 3 触诊内容----- 心尖搏动 抬举性搏动(lift impulse) 指心尖搏动强而有力,触诊时可使指端抬起片刻(滞留感),搏动范围也增大,对左室肥厚的判断意义可能比X线,心电图更敏感。 震颤(thrill) 概念:用手触知的一神细微的震动感,亦称猫喘。实际上是用手触膜到的心血管杂音,是器 质性心脏病的特征。 产生机理:由于血流经狭窄的瓣膜口或从异常通道流至较宽广的部位,产生湍流,使瓣膜、心壁或血管壁产生振动,并传至胸壁所至。 意义:根据震颤的部位可了解病变的部位,所以有很重要的临床意义。
表 心前区震颤的临床意义 时期 部位 常见疾病 收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第3-4肋间 室间隔缺损 舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭
3 心包摩擦感(pericardial friction rub) 相当于心包摩擦音,当心包膜发生炎症时,由于心包表面粗糙,心脏搏动时,两层粗糙的心包膜互相摩擦,产生振动,传到胸壁,在心前区可触到一种连续的震动感,即心包摩擦感。 胸骨左缘第4肋间易触及,坐位或呼气末更明显。心包摩擦感多为双相,但以收缩期更明显。
4 常见的血管触诊 异常动脉血管的搏动(pulse)是心血管体检的重要组成之一。 一般以示指、中指、无名指指腹平放于待测的浅表动脉处。 观察内容有速率、节律、紧张度、强弱、波形等。 临床较常见的异常脉搏 水冲脉(water hammer pulse)
特点 脉搏骤起骤落,急促而有力。 检查 以手掌紧握患者手的腕掌面,将 该手腕高举过头,以便感受患者 桡动脉急促有力的冲击。 见于 主动脉瓣关闭不全、甲亢、动脉 导管未闭等。
交替脉(pulsus alternans)
特点 节律正常但脉搏强度交替出现。 可能与心肌收缩无力有关。 见于 重度高血压,冠心病,右心衰竭, 阵发性心动过速等。测血压时脉 搏间可多5-30mmng的压力变化。 检查 患者坐位并将手腕平举到达肩水 平时易于扪及。 奇脉(paradoxical pulse)
特点 指吸气时脉搏明显减弱或消失,呼气终 末时增强的现象, 测血压时可见吸气时 收缩压比呼 气时下降10mmHg以上。 产生机理:主要与左心室的搏出量变化有关。 吸气时,胸腔负压增加,使肺循环血容 量明显增加,若心脏由于舒张明显受限, 使右心回流不能相应增加,使肺静脉回 流减少,于是,左心排出量减少。
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