瓣膜听诊区（Auscultatory valve areas）

      1    二尖瓣区
      2    主动脉瓣区
      3    肺动脉瓣区
      4    三尖瓣区
二尖瓣区
         
           位置： 正常应在左锁骨中线内第5肋间处，亦即心尖搏动处。
           用于听取第一心音和二尖瓣杂音。
2 主动脉瓣区
            主动脉瓣第一听诊区（1区）：胸骨右缘第2肋间，听取第二心音的主动脉瓣成份（A2）和主动脉瓣狭窄的收缩期杂音
           主动脉瓣第二听诊区（2区）：胸骨左缘第3、4肋间，主要听取主动脉瓣关闭不全的舒张期反流性杂音。
    
3  肺动脉瓣区
           位置：  胸骨左缘第二肋间，用于听取第2心音的肺动脉瓣成份（P2）以及肺动脉瓣病变的杂音。
 
4  三尖瓣区

         胸骨下端近剑突两侧。
    
(二)听诊顺序

             二尖瓣区          肺动脉瓣区           

   主动脉瓣区             三尖瓣区。
 
(三)听诊内容
           1    心率
           2    心律
           3    心音
           4    额外心音
           5    心脏杂音
1 心率（Rate）

           即每分钟心跳的次数。以心尖区第

   一心音为准。窦性心动过速：成人：›100次/分，婴幼儿：›150次/分。
窦性心动过缓：成人：‹60次/分。

2  心律（Rhythm）

           即心跳节奏是否规整。正常人在呼
    气时心跳略有增快，吸气时减慢，即窦性心律不齐(sinus arrhythmia)。
          心律和心率在病例中一定要反映出来。
早搏：(premature beat)
   特点:    突然提前出现一次心跳，随之有一较长的间歇（代偿间期）。提前出现的心音一般较响，相应的脉搏微弱或摸不到。
  早搏有规律地出现，可称之为联律：如二联律、三联律。

心房颤动（atrial fibrillation）：
     听诊特点：心律绝对不齐； 第一心音强弱不等；有拙脉（Pulse  deficit）。
       多见于：二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等。
3 心音（heart sound ）
   （1）心音发生机理
   （2）第一、二心音的区别
   （3） 心音改变及意义
（1）心音发生机理
       第一心音（S1）：由心室收缩开始时二尖瓣、三尖瓣骤然关闭时瓣叶突然紧张引起振动而成。
       特征： 响、低(55-58Hz)、长(0.1s)、与心尖搏动同步、心尖区最清晰。
   S1标志   心室开始收缩，是心动周期确定的标志。
第二心音（S2）：由心室舒张开始时肺、主动脉瓣和主动脉瓣关闭振动产生。
       特征：高(62Hz)、弱、清、短(0.08s)、 心底部清晰。
       标志     舒张期开始。
第三心音（S3）：心室快速充盈时，血流冲击室壁(包括乳头肌、腱索)振动而成。出现在S2之后（约0.12 ～0.18s）。
    特征：低(50Hz)、弱、钝(S2的回音)、短(0.04s)，心尖部（或稍上）、左侧卧位、呼气末明显。
第四心音（S4） ：心室舒张末期心房收缩时血流振心室产生，听诊时恰在S1前（约0.1s）。
     听诊特点和方法，部位同S3。正常人S4微弱，通常听不到。
（2）第一、二心音的区别
            S1、S2的区别是心脏听诊的关键，是划分心动周期的标志。
     方法如下：
                     音调     时长    最响部位      间距
    S1              低         稍长    心尖部
   S2             较高      短        心底区最响
   S1与S2距离                                    较短（收缩期）
   S2与下一个S1之间                        较长（舒张期）
 
    另外
        S1与心尖搏动，颈动脉搏动同时出现。  
        用寸移法听诊：先在肺动脉瓣区确定S1与S2，然后将听诊器胸件逐渐移向心尖区，同时保持S1与S2的节律。
 
4. 心音改变
        S1、S2心音强度改变        心音性质               心音分裂
   S1强度改变：
               S1  增强
                S1  减弱
影响第一心音强度的因素
      1 心室开始收缩房室瓣在心室腔内位置的高低
        2  心室肌收缩力
      3  瓣膜本身的结构和弹性
    
S1增强
            二尖瓣狭窄：心室充盈少，心室开始收缩时二尖瓣位置低，关闭时运动幅度大；左室充盈少，收缩时间短，关瓣速度快，振动更大。如瓣膜增厚明显则S1减弱。S1亢进，拍击样。
    
    P-R间期延长：左室充盈少，瓣膜位置低。          

   心动过速及心室收缩力增强：
            如运动、发热、甲亢等，舒张期短，充盈不足，瓣膜在舒张晚期仍处于较低位置。
    

房室分离：
            R-R不停变化，如心室紧随心房收缩(0.04s-0.10s)，二尖瓣与三尖瓣正处于心室腔内，房室瓣骤然关闭产生非常强烈的振动，即"大炮音（ cannon sound）"
 
S1减弱  
       Ⅰ°房室传导阻滞时：P-R长，在室充盈完全，S1减弱。
       瓣叶结构改变：如瓣叶穿孔时心音减弱。   
        心肌炎，心肌病，M1左心功能不全时压力上升速度慢，S1↓。

 S2改变:
             主要决定于主动脉或肺动脉内的压
    力，房室瓣的完整性和弹性。

             包括：主动脉瓣成分（A2）
                         肺动脉瓣成分（P2 ）

A2增强：
           主动脉压力增高，如高血压、主动脉粥样硬化。
A2减弱：
           主动脉内压力降低所至，如主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣钙化等。

P2增强：
           肺动脉高压，如二尖瓣狭窄，先天性心脏病心内分流，原发性肺高压及肺心病等。

P2增弱：
           肺动脉内压力降低，如肺动脉班狭窄、关闭不全等。

S1、S2同时减弱：

           见于严重心肌损害，如心肌炎、心肌梗塞等和休克时。心包积液、左侧胸腔大量积液、肺气肿等，以及肥胖均可使心音减弱。
    

心音性质改变
           钟摆律(pendulr rhythm):   心肌严重受损时S1音调变高，与S2相似，且多有心率增快，心音近似钟摆声。也称为"胎心律(embryocardia)"。

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