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2007年考研西医综合新增点详解---1
作者:策巴子 文章来源:医学考研网 更新时间:2006-10-20 17:35:24

 

第四节 胸壁肿瘤(tumor of chest wall)
概念
胸廓深部软组织、肌、骨骼的肿瘤。
分类:良性、恶性 原发性、继发性
原发性胸壁肿瘤以肉瘤多见。
二、临床表现
胸壁肿瘤早期多无症状。最参加症状:局部疼痛、压痛和包块。生长迅速、边缘不清、疼痛多为恶性肿瘤。
三、诊断与鉴别诊断:
诊断根据病史、症状、肿块的性质、胸部X线片、胸部CT检查、活检;
四、治疗
手术或放疗、化疗

脓胸(empyema)
一、概念:
脓胸:脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。
分类:急性和慢性
化脓性、结核性、和特异病原性脓胸
全脓胸和限局性脓胸。
二、病因和病理:
致病菌多来自肺内感染灶。
致病菌以肺炎球菌、链球菌多见。
现葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌 增多。此外还有大肠杆菌,绿脓杆菌,腐败性脓胸。
致病菌进入胸膜腔的途径:
1 直接侵入污染
2 经淋巴途径
3 血源性播散。
急性期:
胸水大量渗出。早期脓液稀薄,含白细胞和纤维蛋白浆液性---脓细胞和纤维蛋白增多,转为脓性,纤维蛋白沉积---纤维素层不断增厚,肺膨胀受限。
慢性期:
肉芽形成,纤维蛋白沉着机化,在壁脏层胸膜上形成韧厚致密的纤维板,构成脓腔壁。内有脓液沉淀物和肉芽组织。肺组织受缚,胸廓内陷,纵隔移位,呼吸受限。

第一节 急性脓胸
一、临床表现和诊断:
症状:高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力,积脓多者可有胸闷、咳嗽、咳痰症状。
体征:患侧语颤减弱,叩诊浊音,听诊呼吸音减弱或消失。
严重者可伴有发绀和休克。
X线:大片致密阴影。纵隔向健侧移位,斜形弧线形阴影,可有气液平。
超声:范围、定位,有助于穿刺。
穿刺抽出脓液,可诊断。观察脓液性状,质地,味道。涂片,培养,药敏。
二、治疗:
原则:1、根据药敏,选用有效抗生素。2、彻底排净脓液,使肺早日复张。3、支持治疗。
排脓的方法:反复穿刺,注入抗生素。胸膜腔闭式引流。
闭式引流术的方法:一、经肋间插管法,二、经肋床插管法。

第二节 慢性脓胸
一、病因:
1、未及时治疗,2、处理不当,3、脓腔内有异物存留,4、瘘未及时处理,或临近感染灶反复感染,5、有特殊病原菌存在。
特征是脏壁层胸膜纤维性增厚。严重影响肺功能。部分病人有杵状指(趾)。
二、临床表现和诊断:
慢性全身中毒症状 长期低热,食欲减退,消瘦,贫血,低蛋白血症等。有时有气促、咳嗽、咳脓痰。
体检、X线检查。穿刺,培养。脓腔造影或瘘管造影,现有CT检查可明确脓腔范围。
三、诊断与鉴别诊断:
诊断根据临床表现,胸部X线片肋软骨不显影;
鉴别诊断:与胸内病变、肋骨结核或骨髓炎鉴别。
四、治疗:
原则:1、改善全身情况,消除中毒症状和营养不良,2、消灭致病原因和脓腔,3、尽力使受压的肺复张,恢复肺的功能。
手术方法:1、改进引流,2、胸膜纤维板剥脱术,3、胸廓成形术,4、胸膜肺切除术。

食管疾病
第一节食管癌
一、基本概念
食管癌(esophageal carcinoma或carcinoma of the esophagus)是一种常见的消化道癌肿,起源于食管粘膜上皮细胞。
二、流行病学
我国食管癌发病率男必约为31.66/10万,女性约为15.93/10万
占各部位癌死亡的第二位,仅次于胃癌。
我国发病率以河南省为最高。
三、病因学
化学病因:亚硝胺。
生物性病因:真菌。
缺乏某些微量元素:钼、铁、锌、氟、硒等。
缺乏生素:缺乏维生素A、B2、C。
烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素。
食管癌遗传易感因素。
四、病理分型
解剖分段:
颈段:自食管入口至胸骨柄上沿的胸廊入口处;
胸段:又分为上、中、下三段。
胸上段——自胸廊上口至气管分叉平面;
胸中段——自气管分又平面至贲门口全长度的上一半;
胸下段——自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半。
病理分型:
髓质型;蕈伞型;溃疡型;缩窄型(即硬化型)
扩散及转移途径:局部侵犯;淋巴转移;血行转移
表31-1 1976年全国拟定的食管癌临床病理分期(以后未再修订)
分期 病变长度 病变范围 转移情况
早期 0 不定 限于粘膜层 无
I <3cm 只侵及粘膜下层 无
中期 II 3-5cm 只侵及部分肌层 无
III >5cm 侵及肌层全层或有外侵 有局部淋巴结转移
晚期 Ⅳ >5cm 有明显外侵 有远处淋巴结转移
注:有时病变长度不完全与病变范围相对应
表31-2 国际抗癌联盟(UICC)食管癌TNM分期标准
(与我国标准对照比较)
国际TNM分期 分期标准 我国分期
O Tis N0 M0 O
I T1 N0 M0 I
IIa T2 N0 M0 II
T3 N0 M0 III
IIb T1 N1 M0
T2 N1 M0
III T3 N1 M0
T4 任何N M0 IV
IV 任何T 任何N M1
Tis:原位癌 N0:无区域淋巴结转移
T1:肿瘤只侵及粘膜加大 有层或粘膜下层 N1:有区域淋巴结转移
T2:肿瘤侵及肌层 M0:无远处转移
T3:肿瘤侵及管外膜 M1:有远处转移
T4:肿瘤及邻近器官
五、临床表现
早期症状不典型
中期主要表现为进行行吞咽困难
晚期表现为局部侵犯及转移压迫症状,恶病质,严重的吞咽梗阻等
六、诊断及鉴别诊断
食管吞稀钡X线双重对比造影。早期可见:
食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象;
② 小的充盈缺损;
③ 局限性管壁僵硬,蠕动中断;
④ 小龛影。
中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损,管壁僵硬;
有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩张。
带网气囊食管细胞采集器:
作食管拉网检查脱落细胞,
早期病变阳性率可达90%—95%。
是一种简便易行的普查筛选诊断方法。
纤维支气管镜:
①直视下观察;
②直视下取活检;
③染色检查法。
需进行鉴别诊断病种包括以下:
食管炎;
食管憩室;
食管静脉曲张;
食管良性肿瘤;
贲门失驰症;
食管良性狭窄;
七、如何进行预防
病因学预防:
改良饮水(减少水中亚硝胺及其他有害物质);
防霉去毒;
改变不良生活习惯;
应用化学药物(亚硝胺阻断剂)。
发病学预防:
应用预防药物(维甲酸类化合物、维生素);
积极治疗食管上皮增生;
处理癌前病变,如食管炎、息肉、憩室等。
大力开展防癌宣传教育;
普及抗癌知识;
在高发区人群中作普查、筛检。

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