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2007年考研西医综合新增点详解---3
作者:佚名 文章来源:医学全在线 更新时间:2006-10-22 3:07:55



第三节  前列腺增生症
一、引子
采用解放军总医院著名泌尿外科专家李炎唐纪实报告《邓小平就诊301》片断,引出课程的主要内容。
“首长,怎么样?”我问:“哪里不舒服?”
  邓小平挪了挪身子,用浓重的四川口音说:“尿不出来,憋得慌!”
  首长很沉静,四川口音很浓,尾音有点拖,显得他还轻松。听他一讲,我就知道他并不轻松。排尿困难是很痛苦的,想不到他承受这么大的痛苦还像平常一样沉着。
  听了首长和大家说完,我又问了几个问题,便摸了摸他的腹部,下腹已鼓起,敲了敲,浊音上界已到肚脐下,我感到情况不妙。但根据各种症状分析,我大体上有了个把握,可能首长是前列腺肥大引起的尿潴留。说“可能”是当晚考虑到老人家的痛苦,我没有进行指诊……
知识点:
尿潴留 进行性排尿困难 膀胱区叩诊 肛门指诊 前列腺肥大的旧称
过渡语:
这是发生在1976寒冬的故事。那么,小平同志到底病情如何?301的专家们又如何对他的病情作出了进一步诊断?他做手术了吗?做的又是怎么样的一个特殊手术呢?也许,学完这一课,所有以上的问题都会有了一个明确的答案。
二、学习要点
• BPH的病因
• BPH的临床表现
• 临床诊断标准
• BPH的药物治疗
• BPH的外科治疗
三、从病名说起
良性前列腺增生症简称前列腺增生症,是前列腺腺体增生而引起的一种良性老年性疾病,是男性老年人的常见病、多发病,也是泌尿外科的常见病。英文名称缩写为BPH,将其名称拆分我们即获得以下几个知识点。
1.所谓良性,即指单纯的前列腺增生并非恶性,前列腺的恶性疾病多为前列腺癌PCa,另有前列腺肉瘤等。它们发生的解剖学机制与BPH是不同的,多产生于外周带。但是需要记住,许多PCa的患者亦合并有BPH。2.何谓外周带,McNeal将前列腺的解剖与功能相结合进行分区,从而得出“中央带,外周带,移行带”之说,同时也具备了不同的临床意义。稍后我们将详细了解其具体含义。
3.增生:hyperplasia 指细胞数目的增多
肥大:hypertrophy 指细胞的增大
前列腺增生是细胞数目的增多,因此应称为增生,旧称肥大是从大体的标本上去理解的。此说法已日趋淘汰。
四、解剖
前列腺是男性的性器官,位于男性膀胱颈下方,尿道正好在前列腺中间穿过,是后尿道的一部分。前列腺分泌的前列腺液是精液的组成成份,对精子起营养、支持作用。男性在出生后至青春期,前列腺生长甚慢,自青春期起,前列腺发育迅速,从40-50岁开始前列腺增生逐渐发生。

良性前列腺增生开始于围绕尿道部位的,这部分称为称移行带。原占前列腺组织仅5%,是BPH的起始部位。其余95%腺体由外周带、中央带组成。射精管通过的部位为中央带,前列腺癌多数起源于外周带。
前列腺增生时,增大的腺体向两侧和膀胱内突出,有时突入膀胱内像手指头一样,造成膀胱出口的阻塞。同时,增生的腺体可将外周的腺体压扁形成假包膜,临床上也称外周膜,包膜与结节增生组织之间有明显的分界。此膜坚韧,具有弹性,故手术时易于钝性剥离

在进行外科手术操作时,对于BPH患者而言,切除的前列腺仅为增生的部分,而不是整个前列腺,手术范围达到外科包膜就停止了。而对于前列腺癌的患者,由于起病来自外周带,所以在做前列腺癌的手术时,切除的是整个前列腺。从另一个角度说,BPH的患者在完成前列腺电切术后仍有可能罹患前列腺癌。
五、前列腺增生症的病因
前列腺增生的病因很复杂,和人种、生活环境、饮食习惯和性生活情况等都有关系。内源性的病因则和人体内雄激素、雌激素、生长因子、类固醇介质等因素有关。但前列腺增生必须具备睾丸存在及年龄增长两个重要条件。
这两幅图片向我们提示的是前列腺随年龄的变化规律。出生后前列腺生长缓慢,进入青春期后生长加快,至中年其体积保持稳定,重约20克,一般来说,人从40岁开始前列腺组织即有增生结节形成,但大多数人在50岁左右才开始出现排尿异常。随着中国人均寿命的延长,我国前列腺增生症的发病数也明显增加,1936年北京协和医院在国内最早的报告显示,前列腺增生在中国人中是极少见的病,41岁以上的男性平均只占6.6%。但随着我国人均寿命延长和生活改善,今天该病发病率早已明显增加,排尿症状在40-45岁出现,60-69岁男性约有51%有症状,以后随年龄每增长10岁发病率约上升10%,至80岁以上已经达到90%了。因此前列腺增生症已成为中国老年医学中的重要课题。

光有年龄增长这个条件还不够,功能性的睾丸也是发生BPH的必要条件。1960年我国泌尿外科老前辈吴阶平等调查了26名曾在清朝当太监的老人,发现21人的前列腺完全不能触及,2人的前列腺只有黄豆大小,3人的前列腺仅呈1.5-2厘米薄片。前列腺已增生的患者,切除睾丸后,其前列腺便发生退行性变,其中约69%的患者排尿困难症状改善。所以,在以往医疗条件不发达的时代,在基层医院往往有为治疗前列腺增生而直接切除睾丸的例子。更有甚者,竟然出现了产生排尿困难,因为家中经济窘迫无法去医院诊治而挥刀自宫的例子。(信息时报 2005-5-15)
六、梗阻原因
BPH引起排尿梗阻的原因可分为机械性因素和动力性因素
α-受体平滑肌不松驰→动力性梗阻
             ↑
逼尿肌拮抗→憩室,后尿道延长
  ↓ ↓
腺瘤增大,堵塞尿道 →机械性梗阻→结石、感染 →输尿管逆流→肾积水→肾衰

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