第三节 触诊 (本章重点内容) • 一、要求: • 1、医生:医生应站立于被检查者右侧,面对被检查者,手要温暖,边触诊边观察被检查者的反应与表情; • 2、被检查者:取仰面平卧位(必要时左或右侧卧位),头垫低枕,两手自然故于躯干两侧,两腿屈起并稍分开,做平静腹式呼吸; • 3、触诊方向:一般自左下腹开始逆时针方向检查,最后转向脐部。原则是先触诊未诉病痛的部位,逐渐移向疼痛部位; • 4、脏器触诊方法要多练习。 二、触诊的内容(本章重点内容) • 1、腹壁紧张度; • 2、压痈及反跳痛; • 3、脏器触诊; • 肝、胆、脾、肾、膀胱、胰腺 (多为实质脏器) • 4、腹部包块 • 5、液波震颤
三、触诊的方法和临床意义 • (一)、腹壁紧张度; • 1、腹壁紧张度增加: • A、腹内容物增加:称为腹部饱满。 • B、腹肌紧张:急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎,引起腹肌痉孪,甚至强直硬如木板,称板状腹(board-like rigidity), • C、柔韧感:揉面感(dough kneading sensation)结核性腹膜炎,癌性腹膜炎(癌转移至腹膜)。 • D、局部腹壁紧张:常因其下相应的脏器炎症波及腹膜而引起, • 2、腹壁紧张度减低,腹肌张力减低或消失所致。表现按压时腹壁松软无力,失去弹性, • 全腹紧张度减低见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后, • 局部紧张度减低较少见,多见于局部的腹肌瘫痪或缺陷(腹壁疝) (二)压痈及反跳痛(tenderness and rebound tenderness) • 1、来源:来自腹壁或腹腔内的病变。炎症、淤血、出血、肿瘤、破裂、痉挛、扭转, • 2、压痛检查方法:两个原则 A逆时针 B逐渐移向疼痛部位 • 另外应注意深与浅,点与面。举例说明; • 3、反跳痛检查方法:当医师用手触诊腹部出现压痛后手指可于原处稍停片刻,使压痛感觉趋于稳定,然后迅速将手抬起,如此时患者感觉腹痛骤然加重(比压痛更为剧烈),并常伴有痛苦表情或呻吟,称为反跳痛。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象,当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛。 (三)脏器触诊 • 1、肝脏触诊:了解肝下缘的位置和肝的质地、表面、边缘及搏动等。触诊时,嘱患者做较深的腹式呼吸动作以使肝脏上下移动。 • (1)单手触诊法:关键是要用患者的腹壁将检查者的指腹顶起。 • 需在右锁骨中线上及前正中线上,分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离,以厘米表示。 • (2)双手触诊法:检查者右手位置同单手法,而用左手托住被检查者有腰部,拇指置于肋部,触诊时左手向上推, • (3)钩指触诊法:适用于儿童和腹壁薄软者,触诊时,检查者位于被检查者右肩旁,面向其足部,将右手掌搭在其右前胸下部,右手第2~5指弯成钩状,嘱被检查者做深呼吸动作,检查者随吸气而更进一步屈曲指关节,这样指腹容易触到下移的肝下缘。 肝脏、脾脏触诊注意事项 • A、密切配合呼吸动作,并且于吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起。 • B、腹肌发达者,右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊。 • C、示指前端的桡侧是触诊最敏感的部位。 • D、当右手指上移到肋缘仍末触到肝时。 • E、如遇腹水患者,深触诊法不能触及肝时,可应用浮沉触诊法。 要求:触及肝时,应详细体察并描述下列内容 • (l)大小:肋缘下 l cm以内。剑突下,3cm以内,但腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm。 • (2)质地:分为三级:质软(口唇)、质韧(鼻尖)和质硬(前额)。 • (3)表面状态和边缘:表面是否光滑、有无结节,边缘的薄厚,是否整齐。 • (4)压痛: • (5)扩张性搏动:扩张性搏动为肝本身的搏动,见于三尖瓣关闭不全。 • 当右心衰竭引起肝淤血肿大时,用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显,称为肝-颈静脉回流征阳性。 • (6)肝区摩擦感:用听诊器听到时称肝区摩擦音。 • (7)肝震颤:检查时需用浮沉触诊法。当手指压下时,如感到一种微细的震动感,称为肝震颤(live thrill),可见于肝包虫病。由于包囊中的多数子囊浮动,撞击囊壁而形成震颤。此征虽不常出现,但有其特殊意义。
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