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¨  一 视诊：     
 ¨  I 心前区隆起（precardial bulge)
 概念：当胸骨下段和胸骨左缘第3-5肋骨及 肋间隙的局部隆起时称心前区隆起。
 形成原因：胸廓骨骼尚未发育完善和定型之前，已患有心脏病，因肥大的右心室收缩期不断撞击胸壁，久
           而久之使心前区隆起。
 意义：多见于伴右室肥大的先心病，如法四,肺动脉口狭窄等。过去也可见于儿童 期起病的风湿性心瓣膜
       病，现已很少见。还可见于: 分流量大的房缺（ASD)，动脉导管未闭（PDA)，先天性二尖瓣狭
       窄（CMS)。
   ¨   II 心尖搏动（apical impulse)
    概念：是心脏收缩时，心尖内侧的一部左心室未被肺遮盖的部分)冲击心前区左前下方胸壁引起的局部向外搏动。
   位置： 正常人心尖搏动点位于第5肋间,左锁骨中线内0.5~1cm处
  范围：直径2~2.5cm 
 ¨  心尖搏动位置的改变
  生理条件下：体位、体型、妊娠等对心
               尖搏动位有一定影响。
  病理因素包括：
    1 心脏疾病：左室增大，左下左室增大：  左移
                                左位心：位于左锁骨体线 内第5肋间。
   2 胸部疾病：胸腔积液或气胸：挤向健侧
              肺不张，胸膜粘连：拉向患侧
              心包纵隔胸膜粘连：不受体位影响。
 3 腹部疾病： 大量腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠等使膈肌上推，心尖搏动上移。
¨  心尖搏动强弱 及范围改变： 除胸壁厚度外，主要受心脏搏动力度影响。
        搏动增强： 如：剧烈运动、情绪激动、甲 亢、充血时搏动增强。
      病理情况下： 左室肥大时：心尖搏动增强，范围增大（直径>2cm)
        心肌炎时： 搏动减弱、弥散
    心包积液、胸腔积液、肺气肿时：心尖搏 动减弱或消失。
  负性心尖搏动 : 亦称回缩（retraction),可能与心脏搏动时转位方向改变或局部牵拉有关，心脏在收缩期不是向外膨出（outward),而是向里回缩或内陷（inward)。
       可见于：粘连性性心包炎。
    III 心前区异常搏动
 胸骨左缘异常搏动： 2、3、4肋间（心前区)
  3、4肋间： 右室肥大
    2肋间（肺动脉瓣区)：肺动脉高压
  2、剑突下搏动
     肺气肿或其他原因引起的右室肥大，吸气时搏动增强。 腹主动脉搏动吸气时搏动减弱。
   3、其他部位搏动  如：胸骨上凹搏动或隆起： 主动脉弓（或升主动脉)瘤
  二、触诊（palpation)
      v   心尖搏动
       抬举性搏动（lift impulse)
       指心尖搏动强而有力，触诊时可使指端抬起片刻（滞留感)，搏动范围也增大，对左室肥厚的判断意义可能比X线，心电图更敏感。  
 震颤（thrill)
  概念：用手触知的一神细微的震动感，亦称猫喘。实际上是用手触膜到的心血管杂音，是器
        质性心脏病的特征。 
  产生机理：由于血流经狭窄的瓣膜口或 从异常通道流至较宽广的部位，产生湍流，使瓣膜、心
             壁或血管壁产生振动，并传至胸壁所至。
  意义：根据震颤的部位可了解病变的部位，所以有很重要的临床意义。
          心前区震颤的临床意义
    时期             部位                               常见疾病
    收缩期    胸骨右缘第2肋间          主动脉瓣狭窄
                    胸骨左缘第2肋间          肺动脉瓣狭窄
                    胸骨左缘第3－4肋间    室间隔缺损
    舒张期    心尖部                             二尖瓣狭窄
    连续性    胸骨左缘第2肋间          动脉导管未闭
  3 心包摩擦感（pericardial friction rub)  
       相当于心包摩擦音，当心包膜发生炎症时，由于心包表面粗糙，心脏搏动时，两层粗糙的心包膜互相摩擦，产生振动，传到胸壁，在心前区可触到一种连续的震动感，即心包摩擦感。
       胸骨左缘第4肋间易触及，坐位或呼气末更明显。心包摩擦感多为双相，但以收缩期更明显。
 4 常见的血管触诊
       异常动脉血管的搏动（pulse)是心血管体检的重要组成之一。
       一般以示指、中指、无名指指腹平放于待测的浅表动脉处。
       观察内容有速率、节律、紧张度、强弱、波形等。
 
 ¨  临床较常见的异常脉搏
  ¨  水冲脉（water hammer pulse)
    特点   脉搏骤起骤落，急促而有力。
   检查   以手掌紧握患者手的腕掌面，将该手腕高举过头，以便感受患者 桡动脉急促有力的冲击。
   见于   主动脉瓣关闭不全、甲亢、动脉导管未闭等。
 ¨  交替脉（pulsus alternans)
  特点   节律正常但脉搏强度交替出现。 可能与心肌收缩无力有关。
  见于  重度高血压，冠心病，右心衰竭，阵发性心动过速等。测血压时脉 搏间可多5-30mmng压力变化。
  检查   患者坐位并将手腕平举到达肩水 平时易于扪及。
  ¨  奇脉（paradoxical pulse)
  特点    指吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气终末时增强的现象， 测血压时可见吸气时
          收缩压比呼 气时下降10mmHg以上。
  产生机理： 主要与左心室的搏出量变化有关。
            吸气时，胸腔负压增加，使肺循环血容 量明显增加，若心脏由于舒张明显受限，
           使右心回流不能相应增加，使肺静脉回 流减少，于是，左心排出量减少。
  临床意义： 见于心包积液和缩窄性心包炎，是心包填塞的重要体征之一。
            重症哮喘的病人也可见到奇脉，是病情加重的征象。
  见于      心包积液、心包缩窄等。医学全在线
    ¨   脉搏短拙（pnlse deficit)
     概念：  脉搏 少于心搏次数。 
    ¨    肝颈静脉回流征：
  概念： 当用手按压病人右上腹肝区，颈 静脉充盈较以前更明显称阳性，改变不明显称阴性。
 机理： 右心功能不全或心包炎时，因回流至下腔静脉与右房的血量增加，但 右房淤血与右室舒张末压
        增高或右 心室舒张受限，不能完全接受回流 的血量，因而颈静脉血量增多，充 盈更明显。
  检查方法：病人取半卧位，右手压迫肝区30秒左右，观察颈静脉充盈的情况。    
  临床意义：见于右心衰、缩窄性心包 炎和渗出性心包炎。
 v  毛细血管搏动
  检查方法：用手指轻压病人甲床末端或以干净玻片轻压其口唇粘膜，若见到红白交替的节律性微血管搏
            动现象，称毛细血管搏动。www.lindalemus.com
   临床意义：主要见于脉压增大的病人。
             如主动脉瓣关闭不全、甲亢、 动脉导管未闭等。

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