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一  视诊：
        
I  心前区隆起（precardial bulge)

        概念：当胸骨下段和胸骨左缘第3-5肋骨及
                    肋间隙的局部隆起时称心前区隆起。
        形成原因：胸廓骨骼尚未发育完善和定型
                          之前，已患有心脏病，因肥大的
                         右心室收缩期不断撞击前胸壁，久而久之使心前区隆起。
        意义：多见于伴右室肥大的先心病，如法四,肺动脉口狭窄等。过去也可见于儿童
                    期起病的风湿性心瓣膜病，现已很少见。还可见于: 分流量大的房缺（ASD),动脉导管未闭（PDA),先天性二尖瓣狭窄（CMS)
     
 II  心尖搏动（apical impulse)
      概念：是心脏收缩时，心尖内侧的一部左心室未被肺遮盖的部分)冲击心前区左前下方胸壁引起的局部向外搏动。
    位置： 正常人心尖搏动点位于第5肋间,左锁骨中线内0.5~1cm处
    范围：直径2~2.5cm 
心尖搏动位置的改变
  生理条件下：体位、体型、妊娠等对心
                           尖搏动位有一定影响。
  病理因素包括：
      1  心脏疾病：左室增大，左下左室增大：
                              左移
                              左位心：位于左锁骨体线
                                              内第5肋间。
   
     2  胸部疾病：胸腔积液或气胸：挤向健侧
                  肺不张，胸膜粘连：拉向患侧
                  心包纵隔胸膜粘连：不受体位影响。
  3  腹部疾病： 大量腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠等使膈肌上推，心尖搏动上移。

心尖搏动强弱 及范围改变： 除胸壁厚度外，主要受心脏搏动力度影响。

         搏动增强， 如：剧烈运动、情绪激动、甲 亢、充血时搏动增强。
             病理情况下：左室肥大时：心尖搏动增强，范围增大（直径>2cm)
                           心肌炎时： 搏动减弱、弥散
      心包积液、胸腔积液、肺气肿时：心尖搏 动减弱或消失。
  负性心尖搏动 : 亦称“回缩”（retraction),可能与心脏搏动时转位方向改变或局部牵拉有关，
    心脏在收缩期不是向外膨出（outward),而是向里回缩或“内陷”（inward)。
           可见于：粘连性性心包炎。
  
III  心前区异常搏动
胸骨左缘异常搏动： 2、3、4肋间（心前区)
 3、4肋间： 右室肥大
     2肋间（肺动脉瓣区)：肺动脉高压
    
 2、剑突下搏动
       肺气肿或其他原因引起的右室肥大，
                                        吸气时搏动增强。
        腹主动脉搏动吸气时搏动减弱。
    3、其他部位搏动
         如，胸骨上凹搏动或隆起：
                  主动脉弓（或升主动脉)瘤
   二、触诊（palpation)
         1   触诊与视诊的关系
                      在胸壁触膜到的心脏跳动，
                                 比视诊更准确。
         2   触诊方法
         3   触诊内容-----
   心尖搏动
           抬举性搏动（lift impulse)
           指心尖搏动强而有力，触诊时可使指端抬起片刻（滞留感)，搏动范围也增大，对左室肥厚的判断意义可能比X线，心电图更敏感。
          震颤（thrill)
    概念：用手触知的一神细微的震动感，亦称猫喘。实际上是用手触膜到的心血管杂音，是器              质性心脏病的特征。
 产生机理：由于血流经狭窄的瓣膜口或从异常通道流至较宽广的部位，产生湍流，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动，并传至胸壁所至。
意义：根据震颤的部位可了解病变的部位，所以有很重要的临床意义。

     
          表            心前区震颤的临床意义
时期                 部位                            常见疾病
收缩期       胸骨右缘第2肋间                主动脉瓣狭窄
             胸骨左缘第2肋间                 肺动脉瓣狭窄
             胸骨左缘第3－4肋间           室间隔缺损
舒张期          心尖部                       二尖瓣狭窄
连续性       胸骨左缘第2肋间                动脉导管未闭
 

    3  心包摩擦感（pericardial friction rub)     
           相当于心包摩擦音，当心包膜发生炎症时，由于心包表面粗糙，心脏搏动时，两层粗糙的心包膜互相摩擦，产生振动，传到胸壁，在心前区可触到一种连续的震动感，即心包摩擦感。
           胸骨左缘第4肋间易触及，坐位或呼气末更明显。心包摩擦感多为双相，但以收缩期更明显。

  4  常见的血管触诊
            异常动脉血管的搏动（pulse)是心血管体检的重要组成之一。
           一般以示指、中指、无名指指腹平放于待测的浅表动脉处。
            观察内容有速率、节律、紧张度、强弱、波形等。
临床较常见的异常脉搏
 
水冲脉（water  hammer  pulse)

     特点      脉搏骤起骤落，急促而有力。
     检查     以手掌紧握患者手的腕掌面，将
                 该手腕高举过头，以便感受患者
                 桡动脉急促有力的冲击。
    见于      主动脉瓣关闭不全、甲亢、动脉
                导管未闭等。
       

交替脉（pulsus alternans)

    特点     节律正常但脉搏强度交替出现。
                 可能与心肌收缩无力有关。
    见于     重度高血压，冠心病，右心衰竭，   
                 阵发性心动过速等。测血压时脉 
                 搏间可多5-30mmng的压力变化。
    检查      患者坐位并将手腕平举到达肩水
                  平时易于扪及。
  
 奇脉（paradoxical pulse)

    特点    指吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气终
                末时增强的现象， 测血压时可见吸气时
                 收缩压比呼 气时下降10mmHg以上。
   产生机理：主要与左心室的搏出量变化有关。
                 吸气时，胸腔负压增加，使肺循环血容
                 量明显增加，若心脏由于舒张明显受限，
                 使右心回流不能相应增加，使肺静脉回
                 流减少，于是，左心排出量减少。

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