神经系统代谢性疾病(肝性脑病,肝昏迷,先天性代谢障碍,白质营养不良症)

　　一、代谢性脑病

　　本病是系统性疾病在脑的表现，由于血脑屏障发生障碍，脑组织受生化内环境的影响，发生代谢变化，导致脑功能障碍。常见的病因有：糖尿病、尿毒症、高血钙症及肝功能衰竭等。往往脑功能障碍显著，但病理形态变化不明显。提示本型脑病的性质主要是生化性障碍。例如：

　　肝性脑病（hepatic encephalopathy）本病是严重肝病引起的中枢神经系统的综合征。临床上以扑击样震颤、精神和行为改变、意识障碍终至昏迷为主要表现。由于本病晚期常出现昏迷，又称为肝昏迷（hepatic coma）。

　　本病的发病机制甚为复杂，表现为下列诸方面的代谢紊乱：①氨中毒与供能衰竭。肝硬变时由于门腔静脉的侧枝循环分流，肠道内的氨（胺）类物质未经肝解毒而直接进入中枢神经系统。在星形胶质细胞和神经元中氨与α-酮戊二酸生成谷氨酸，后者与氨又生成谷氨酰胺。在此过程中消耗了大量的ATP和α-酮戊二酸，使细胞不能维持糖的正常有氧代谢和能量供应。神经细胞中的谷氨酸除可形成谷氨酰胺外还可在谷氨酸脱羧酶的作用下形成抑制性递质γ-氨基丁酸（GABA）。此外过多的氨还可抑制丙酮酸脱氢酶的活力、抑制Na-K-ATP酶活力、改变Na⁺、K⁺在神经细胞膜上的正常分布，从而干扰神经传导活动。②递质紊乱。包括原有递质的失衡和伪递质的产生。食物中的芳香氨基酸经肠道细菌脱羧后形成酪胺和苯乙胺。它们进入神经系统后，在脑内经β-羟化酶作用，分别形成鱆胺（octopamine）和苯乙醇胺。两者的结构与去甲肾上腺素和多巴胺很相似，但传递神经冲动功能仅为原递质的十分之一。去甲肾上腺素和多巴胺为兴奋性递质，如兴奋冲动不能传递，则可出现意识障碍和昏迷。此外，多巴胺被替代后，锥体外系的乙酰胆碱递质占优势，乃出现扑击样震颤。如前所述由于解氨毒的结果抑制性递质GABA增多，与肝昏迷也有一定关系。③其它因素如短链脂肪酸增多，胰岛素——血浆氨基酸失衡，低血糖等因素对肝昏迷发生也起了一定的作用。

　　肝性脑病患者约有半数可出现不同程度的脑水肿。慢性肝性脑病患者的主要病变见于大脑和小脑的灰质、基底核、丘脑、红核和黑质。这些部位的星形胶质细胞增生，神经细胞无明显形态改变。增生的星形胶质细胞胞浆不明显，核大扭曲，核膜增厚，核浆内含有糖原（PAS染色呈阳性反应），HE染色显得核浆苍白，并有1～2个明显核仁，此种细胞称为AlzheimerⅡ型细胞（图16-36），其GFAP染色则从阳性转为阴性，反映了此类细胞在解氨毒过程中其自身代谢发生了紊乱。这种在自身代谢紊乱基础上发生的细胞增生称为营养不良性星形胶质细胞增生（dystrophic astrogliosis）。长期严重的肝性脑病还可导致神经元和神经纤维丧失，大脑皮质变薄，皮质深部层状坏死，可累及大脑、小脑和基底核。

图16-36 AlzheimerⅡ型细胞

该细胞核大，核浆苍白，核仁明显，核膜增厚扭曲，呈典型“空泡状”核

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