尿15N排出试验监测抗幽门螺杆菌的疗效

　　慢性胃炎及十二指肠球部溃疡是一类常见病，多发病，长期以来对其病因缺乏了解，自从1983年幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp)被首次分离培养成功以来，其与胃部疾患的关系已引人们广泛重视。近10年来，各国对Hp的研究迅猛发展，其中多为临床实用性研究。抗Hp药物能清除甚至根除胃部Hp感染，可明显减轻或消除慢性胃炎及十二指肠溃疡的症状，减少或消除其复发率甚至还可能降低胃癌的发生率。由于Hp能产生很强的尿素酶，国际上常用¹³C—或¹⁴C—尿素呼气试验诊断Hp感染或体内监测抗Hp疗效，已有大量的报道，但因为¹⁴C是一种放射性同位素，对人体具有一定的损害性；而¹³C虽然是一种非放射性同位素，但价格非常昂贵，且需借助质谱仪检测，这样即使是在国外，其实用范围也受到一定的限制，国内Hp感染率较国外发达国家高，在治疗上，迄今仍缺乏无损伤性的体内考察抗Hp疗法疗效的方法。上海第二医科大学微生物学教研室与新华医院核医学科合作研究了应用一种尿¹⁵N排出试验代替国际上的¹³C—或¹⁴C—尿素呼气试验检测Hp感染，它具有¹³C—尿素呼气试验的全部优点取材简便，诊断精确，灵敏度高用完全损伤性（包括无放射性损伤)等特点，这既反应整个胃部的感染情况，又克服了活检标本因感染灶分布的不均一性所造成的假阴性及具有侵袭性，且易造成医源性传染等缺点，它较¹³C尿素呼气试验经济，是一种值得推广的从体内考察抗Hp疗效的有价值的检测手段，现就用尿¹⁵N排出试验在两批临床试验中监测各类抗Hp药物的疗效结果报道如下。

　　1　对象方法

　　1.1　对象

　　经内窥镜检查证实的慢性胃炎，并经1min快速尿素酶试验检查为阳性患者随机分组。下列胃病患者除外：①术后胃；②肿瘤；③胃溃疡或十二指肠球部溃疡治愈后；④近期服用过激素及非甾体类抗炎药物者；⑤近期或正在服用抗生素或行抗酸药物治疗者。

　　1.2　方法

　　抗菌药物联合用药治疗组（以下简称联合用药组)。联合用药组又分3种疗法，均在瑞金医院进行。①四联疗法组：7例，男3例，女4例，年龄34岁～62岁，平均48岁±14岁。②三联疗法组：2例，均为男性，年龄59岁～40岁，平均49.5岁±9.5岁。③二联疗法组：4例，男2例，女2例，年龄26岁～59岁，平均42.5岁±16.5岁。中药复方及单一有机铋剂治疗组（以下简称中药组及得乐组)。本组研究在第九人民医院进行。①中药复方（暂名“胃可安”)组：14例；男3例，女11例，年龄31～56岁，平均43.5岁～12.5岁。②“得乐”冲剂组：8例，男4例，女4例，年龄28岁～52岁，平均40岁±12岁。四联疗法组：omeprazole40mgl次/d：在治疗的第1天晚餐后15min服用；以下三种抗菌药物在治疗的第2天服用；amoxicillin2000mg，4次/d餐后15min有睡前各一次；metronidazole500mg4次/d：餐后15min及睡前各1次；Deno12404次/d：餐前2h及睡前各1次。三联疗法组：Denol 120mg，4次/d餐前半小时及睡前各1次；tetracycline250mg，4次/d：餐前半小时各1次；metronidazole200mg次/d餐后15min及睡前各1次。二联疗法组：amoxicillin500mg次/d：餐后15min服用；omeprazole40mgl次/d早餐前半小时服用。中药及得乐组：“胃可安”中药组：“胃可安”（体外药敏试验明显有效，MIC₉₀为9.102mg/ml)15g2次/d，饭前30min及睡前各1次，两组在服药前两周内及服药期间除胃动力药—吗叮啉外不用其他任何药物。

　　联合用药组：四联疗法组为2d，三联疗法组为2周，二联疗法组为10d；中药及得乐组：各8W，经胃镜检查及一min快速尿素酶试验示阳性者，分别于做第1次尿¹⁵N排出试验后服药1，10，14，56d时间，门诊随访，疗程结束后1，30d，行胃镜复查。

　　1.3　疗效评价

　　临床症状改善情况评价：以上腹痛，腹胀，嗳气反酸，纳差和上腹部压痛作为临床症状和体征的指标，并记分：无临床症状的记为“0”；轻度的记为“1”；中度的记为“2”；重度的记为“3”。各种治疗方案疗效，Hp清除情况的评价：①尿¹⁵N排出试验评价：联合用药组病例共13个，分别在治疗前1d，治疗结束后1，30d做尿¹⁵N排出率试验检测。中药及得乐组病例共22具，分别在治疗前1天及治疗结束后第1天检测尿¹⁵N排出率。②细菌培养检查：中药组及得乐组治疗前及疗程结束后第1天行胃镜检查，取活检做细菌培养检查，尿¹⁵N排出试验由新华医院核医学科协助完成。

　　2　结果

　　联合用药组中的3种疗法在治疗前后总体症状改善均较明显（t检验，P＜0.01)，治疗前后症状改善有非常显著的差异（表1)。

表1　三种联合疗法临床症状变化积分

　　中药胃可安组与得乐组治疗前后总体症状改善也较明显（t检验，P＜0.01)，而两组间的症状改善程度无显著差异（t检验，P＜0.05表2)。

表2　中药胃可安组与得乐组临床症状变化积分

　　采用联合用药疗法及胃可安与得乐治疗Hp感染性的慢性胃炎，有下降趋势，其中四联疗法组与胃可安组，得乐组治疗前后尿¹⁵N排出率均有显著性差异P＜0.01或P＜0.05，胃可安中药组及得乐组用尿¹⁵N排出试验及细菌培养检测其清除Hp的效果比较见表3。

表3　尿¹⁵N排出试验、细菌培养检测比较

^*0.3％为阈值

　　3　讨论

　　本研究两组临床试验中均用快速尿素酶试验筛选患者，快速尿素酶试验阳性者入选本研究对象，从这两组对象来看，尿¹⁵N排出试验在治疗前检出21/35均在0.3％阈值以上（尚有15/35与快速尿素酶试验不符，下面将作说明)，这说明尿¹⁵N排出试验完全可以作为一种无损伤性内检测Hp感染的手段。在瑞金医院中所进行的是目前国际上流行的抗生素＋有机铋剂＋灭滴灵或奥克等的联合用药法，这些药物均被认为有不同程度的抗Hp效果，在上海市第九人民医院所进行的是用中药复方（在体外用纸片法及MIC法亦均证明对Hp有效)与单味有机铋剂进行比较。各种疗法的治疗前后尿¹⁵N排出试验值所做斜线（治疗前与治疗后第1天做斜线)可见，其斜率：联合用药组＞得及组＞中药复方组，各组患者的临床症状均有不同程度的改善。总的看来，这是符合目前国内外对这3类药物抗Hp治疗的总的规律的，换一句话说，就是联合用药组抗Hp的清除率最高；单味有机铋剂组次之；本试验中的中药复方尽管体外试验明显有效，症状亦有明显改善，但体内抗Hp疗效稍差一些，然而不可否认还是有一定的效果的。因此¹⁵N排出试验无可置疑地可以作为一种体内监测某种药物或者某种疗法抗Hp疗效的有效的方法。不同联合用药法在停药30d后，有些病例的尿¹⁵N排出试验的再次检出结果虽然有些波动，同停药后1d的排出率比较，有的仍然保持在原有水平上，但有一些病例有明显的反弹，这说明能维持在停药时的水平或仅有微小波动者，Hp已清除成功；若有明显反弹甚至重新超过阈值者，说明Hp未被根除，这些病人必要时可过一段时间再做一次尿¹⁵N排出试验，以确定Hp是否已确实被根除；可能是病例太少的缘故，而四联疗法线有8例病人，其治疗前后的尿¹⁵N排出率之间就有显著性差异。因此尿¹⁵N排出试验可以作为判定一个Hp感染患者是否已确实得到根治的最好手段，遗憾的是中药复方组和得乐组由于种种原因未能用这一方法完成根治指标的检测，由于胃镜检查是一个侵袭性的过程，一般情况下不宜多次重复，患者本身也不乐意接受。¹⁴C是一种放射性同位素，尽管它的射线较弱，但可造成内照射损伤，且其半衰期很长，在5000a之久，因此¹⁴C—尿素呼气试验亦是一种不宜多做的试验，对孕妇与小孩来讲，更是如此，¹³C与¹⁵N都是非放射性同位素，对机体不会造成损伤，因此可用作无损伤性的示踪手段。

　　本组似乎联合用药组，中药复方组及单味有机铋剂组中的各种疗法的疗效都非常好，这只是一处假象，实际上可能并非如此。因为这个阈值是1992年吴继综等在第1次报告中根据36例随意选择的Hp阳生与极少数阴性患者在未做治疗前后尿¹⁵N排出试验所得阈值的比较，由于例数不太多，没有进行抗Hp治疗前后的比较，可能阈值定行偏高，根据本材料，从联合用药组治疗前后尿¹⁵N排出试验的全部变化及中药及得乐组治疗后从细菌培养中Hp转阴的结果看，阈值可能定在0.15％～0.20％之间较为合适，我们将阈值定为0.175％把表3修正为表4。

表4　尿¹⁵N排出试验、细菌培养检测比较

　　这样所得的结果即能使讨论的第1点有个较满意的解释：既可把治疗前的测定值与快速尿素酶试验的结果基本符合起来，亦可使治疗后尿¹⁵N排出试验Hp的转阴值细菌培养细果基本符合起来。

　　在确定阈值时，除了需考虑口服定量的¹⁵N－未踪尿素在体内受胃壁Hp的尿素酶作用后产生¹⁵NH₄⁺被吸收经血由肾脏排出体外，收集2h内的尿检测时，还应考虑到机体自身的N循环问题，从现有的资料看，若没有明显的肝、肾功能不全，机体N循环还是保持相对稳定的，不至于对本试验的测定值的临床价值产生很大的影响，尽管如此，不同的个体都可能有自己稍有差异的阈值，这只有通过随访过程中自身对照来解决了。

刘岱青¹　张振华¹　吴继综²　唐振铎³　夏洛³　马菊珍⁴

¹上海第二医科大学微生物学教研室（上海200025)

²新华医院核医不科（上海 200092)

³瑞金医院消化内科（上海 200025)

⁴第九人民医院内窥镜室（上海 200011)