十二指肠疾病胃型上皮化生与幽门螺杆菌感染

　　幽门螺杆菌（Hp )与慢性活动性胃炎有密切的关系，很可能为其病因之一。它仅定居在胃型上皮的表面，而不在十二指肠粘膜上皮，它与十二指肠疾病的关系如何，研究较少。作者对胃镜检查者胃窦部和球部活检标本进行前瞻性研究，旨在探讨胃型上皮化生，Hp感染与十二指肠疾病的关系。

　　1 对象和方法

　　1.1 对象

　　 142例因上腹不适而做胃镜检查者,男性112例,女性30例，年龄为18岁～68岁，平均36.4岁。其中十二指肠球部活动性溃疡（球溃)64例，非溃疡性消化不良（NUD)78例。每例患者用两把活检钳分别在胃窦部和球部钳取粘膜4块，球溃在溃疡边缘取材，十二指肠炎在炎症明显区取材，内镜下正常者在球部前壁取材，其中球溃10例，多取一块供电镜检查。

　　1.2 方法

　　①快速尿素酶试验:将活检标本放入自制快速尿素酶诊断药盒内,10min后观察结果,组织块周围变红为阳性,表示有Hp感染。②细菌培养和鉴定：用接种环将活检标本在Skirrow选择性培养基上划线分离，置37℃微需氧条件下培养3d～4d。鉴定试验包括：菌落特征，细菌形态及染色性，触酶、氧化酶、尿素酶试验，马尿酸水解试验。③组织学检查：用印度墨汁涂在标本的组织面，10%福尔马林固定，以黑色为标记定向包埋。垂直切片连续3张，分别作H-E，AB（pH=2.5)PAS,Warthin-Starry银染色。HE片供组织学诊断，根据上皮层和固有层有无中性白细胞浸润，将慢性炎症分为活动性和非活动性。AB/PAS片检查胃型上皮化生，按照Shousha标准将化生分为轻、中、重3级。Warthin-Starry银染色片辨认Hp。阅片时3种染色片对照观察 。④电子显微镜检查：活检标本放入2.5%戊二醛中固定，1%锇酸后固定，逐级丙酮脱水，Epon812包埋，先切成半薄切片，甲苯胺蓝染色，定向修块，保留粘膜腔面，超薄切片40nm～60nm，铅铀染色，JEM-1200EX型透射电镜观察。⑤胃液pH值测定：按许国铭等方法对109例患者的空腹胃液进行pH值测定。

　　2 结果

　　2.1 十二指肠粘膜胃型上皮化生的发生率

　　78例NUD球部活检组织学诊断十二指肠炎49例，十二指肠粘膜正常29例。142例十二指肠粘膜标本的胃型上皮化生率见表1。中、重度胃型上皮化生的发生率在球溃组与十二指肠炎组间差异有非常显著性（P＜0.01),十二指肠炎组与正常组差异也有非常显著性(P＜0.01),但轻度胃型上皮化生的发生率三组间差异无显著性(P＞0.05)。

表1 三组胃型上皮化生率的比较

　　2.2 胃液pH值与型上皮化生的关系

　　在109例胃液pH值测定中,有62例发生了不同程度的胃型上皮化生,其中27例重度胃型上皮化生者pH平均值为1.52,19例中度化生者pH平均值为1.6,16例轻度化生者pH平均值为1.78。47例无胃型上皮化生者pH平均值为 2.07。62例胃型上皮化生者中仅有2例pH＞2.0。

　　2.3 Hp的检出率

　　 142例中，快速尿素酶试验Hp培养、Warthin-Starry银染色在球部和窦部检出Hp见表2。不同病变Hp检出率见表3。球溃在胃窦部及球部Hp检出率明显高于十二指肠炎（P＜0.01)。十二指肠炎在胃窦部及球部Hp的检出率显著高于十二指肠粘膜正常组织（P＜0.01)。并且在球部Hp阳性者全伴有Hp阳性胃窦炎，三组中胃窦部Hp检出率高于球部。29例十二指肠粘膜正常者，球部Hp均为阴性。

　　Hp在十二指肠胃型上皮化生中检出率见表4。重度与中度胃型上皮化生Hp的检出率，两者差异无显著性（P＞0.05),轻度与中度以上的胃型上皮化生Hp的检出率,两者差异有非常显著性(P＜0.01)。53例无胃型上皮化生者组织上未检出Hp，但有7例细菌培养和快速尿素酶试验检出Hp。

表2 三种方法Hp的检出率（n=142)

表3 胃十二指肠疾病Hp检出率

　　142例球部活检组织学诊断十二指肠为113例,其中活动十二指肠炎40例。40例活动性十二指肠炎中，十二指肠粘膜同时出现中度以上胃型上皮化生和Hp阳性者30例（75%)；73例非活动性十二指肠炎中，同时出现者仅13例（17.8%)，两者差异有非常显著性（P＜0.01)。40例病理显示活动性十二指肠炎的标本中，37例（92.5%)的标本是在球部溃疡旁取材。

表4 十二指肠胃型上皮化生与Hp检出率

　　 2.4 胃型上皮化生及Hp感染的特点

　　 在AB/PAS染色片上,十二指肠粘膜中的胃型上皮形态类似于胃窦上皮,常发生在矮小、萎缩的十二指肠绒毛上。单个灶性化生一般在绒毛顶部，片状化生在绒毛顶部化生完全。而绒毛底部和腺窝部化生不完全。HE染色片上，胃型上皮化生区的固有层常伴有中性白细胞，淋巴细胞、浆细胞浸润、Warthin-Starry银染片上，Hp仅见在胃型上皮表面，多见于绒毛顶部和绒毛之间上部，很少在绒毛之间的下部和腺窝内。大量细菌存在的部位，常有中性白细胞渗出和上皮细胞破坏、脱落，脱落的胃型上皮细胞表面也常见到Hp。在透射电镜下，十二指肠粘膜上皮可以观察到胃型、肠型和过渡型上皮细胞。胃型上皮细胞质顶端含有大量的粘液颗粒，细胞表面微绒毛不规则，短小和数少，细菌横卧于微绒毛之上，在没有微绒毛的部位则与细胞直接接触，过渡型上皮细胞质顶端含有少量颗粒和平行的微绒毛，肠型上皮细胞质顶病没有颗粒，有纹状缘。

　　 3 讨论

　　十二指肠胃型上皮化生是指在十二指肠粘膜上皮的某些区域出现类似胃窦的上皮细胞，其特点是在细胞质顶部含有丰富的PAS阳性中性粘多糖类的分泌颗粒。胃型上皮化生在十二指肠溃疡旁发生率为70%～100%。高升正彦等对95例十二指肠溃疡，63例十二指肠炎，64例十二指肠息肉，30例十二指肠粘膜正常的十二指肠粘膜活检标本进行组织学研究，胃型上皮化生率分别为83.6%、58.7%、51.8%、13.3%。本组胃型上皮化生的发生率在十二指肠溃疡旁为82.8%，十二指肠炎为53.1%，正常十二指肠粘膜为34.5%。正常十二指肠粘膜可以发生胃型上皮化生，但化生程度轻，轻度胃型上皮化生在十二指肠粘膜病变中意义不大。我们也证实了胃型上皮化生常发生在矮小、萎缩的绒毛上，并在化生区的固有层伴炎性细胞反应。胃型上皮化生不同于胃粘膜异位，后者是指十二指肠粘膜某些区域出现类似于胃底粘膜，含有胃底腺及主细胞的壁细胞，多见于十二指肠粘膜结节隆起性病变中，发生率小于2%。本研究取材时未取粘膜隆起病变，所以未发现胃粘膜异位。

　　十二指肠胃型上皮化生与高胃酸有关。Phodes在猫身上注射组织胺刺激胃酸分泌，成功地诱致了十二指肠胃型上皮化生并伴发十二指肠溃疡。本文62例胃型上皮化生者中仅有2例pH＞2.0。化生的程度随着胃酸的增高而增大，支持高胃酸是诱导十二指肠胃型上皮化生的主要原因。我们发现单个灶性化生一般在绒毛顶部，片状化生在绒毛顶部化生完全，而绒毛底部和腺窝部化生不完全。这可能与绒毛顶部和上部接触酸的浓度高有关。

　　胃型上皮化生是抵抗胃酸损害的保护性反应，同时又为Hp在十二指肠定居提供了物质条件。Hp只生长在十二指肠胃型上皮化生区，而不生长在正常小肠上皮和胃粘膜肠上皮化生的表面。本文43例组织学十二指肠Hp阳性者全伴有不同程度化生，化生程度愈重，Hp 检出率愈高，密度愈大，且Hp只存在于十二指肠胃型上皮化生区。国内外不少作者报道在胃粘膜肠上皮化生表面找到Hp，但肠上皮化生是在H-E染色片中诊断，未经AB/PAS染色。我们遇到5例H-E和Wathin-Starry染色中肠上皮化生表面有Hp，但对照AB/PAS染色片发现有Hp处肠上皮化生是不完全化生，在化生区除少量杯状细胞粘液染成蓝色外，其余上皮仍呈PAS阳性红色的胃上皮。因此诊断完全性肠上皮化生最好在AB/PAS染色片检查。我们发现Hp在十二指肠胃型上皮表面定居与在胃内胃上皮表面定居有所不同，在胃内胃上皮表皮Hp一般在绒毛之间及胃腺窝较多。在十二指肠胃型上皮化生区Hp一般在绒毛顶部和绒毛之间上部，而绒毛底部和腺窝部则很少见。这可能与绒毛顶部化生完全，而底部化生不完全有关。从而进一步证实Hp只适应在胃上皮表面微环境下生长。

　　Hp感染十二指肠粘膜的一个显著特点是大多伴有活动性十二指肠炎。以前也有人注意到胃型上皮化生区有中性白细胞浸润，但不能解释。Hp有可能释放某种趋化物质引起中性白细胞浸润。Johnston报道39例活动性十二指肠炎中有36例（92%)胃型上皮化生区有Hp。Wyatt报道34例活动性十二指肠炎，88%十二指肠粘膜胃型上皮化生面积大于5%，同时伴胃窦部Hp阳性。本组40例活动性十二指肠炎中，同时出现中、重度十二指肠胃型上皮化生和Hp者占75%，73%例非活动性十二指肠炎中，两者同时出现者占17.8%,而92.5%活动性十二指肠炎病例伴有球部溃疡,说明胃型上皮化生、Hp感染、活动性十二指肠炎、十二指肠溃疡间有密切关系。

　　十二指肠溃疡周围组织常有胃型上皮化生、Hp感染和重度炎症。溃疡的发生部位是在胃型上皮化生区，还是在化生区周围十二指肠上皮或者在两型上皮移行处，尚未阐明，Graham认为在两型上皮移行处可能性大。我们发现十二指肠胃型上皮化生表面大量细菌存在的部位，伴大量炎细胞浸润和胃型上皮变性、脱落。由此认为溃疡最可能发生在胃型上皮化生区。关于Hp 在十二指肠溃疡发病机制中的作用，根据资料和本文结果推测：高胃酸诱导胃型上皮化生，从而Hp定居在十二指肠胃型上皮化生区，Hp引起上皮的破坏和中性白细胞浸润，导致活动性十二指肠炎，在此基础上再有胃酸和胃蛋白酶共同作用则易于形成溃疡。

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