5.输血及血液有形成分:是重度以上放射病治疗的重要措施。
(1)输血:可补充血细胞、营养物质和免疫因子,刺激和保护造血功能;止血和抗感染输血时机;①白细胞低于1×109/L,或粒细胞低于0.5×109/L,或血小板低于(30~50)×109/L;②血红蛋白低于80g/L;③严重出血或病情严重、衰竭者。每次输入200~300ml,每周1~2次。
(2)输白细胞:输入白细胞后,病人血中白细胞数可暂时升高,输入后4~6小时达高峰,以后逐渐下降。所以输入白细胞不能提高外周血中白细胞数,可达到提高机体抵抗力、延迟和减轻感染的效果。
(3)输血小板:输入的时机为:①白细胞低于1×109/L或血小板低于20×109/L;②皮肤、粘膜出现出血;③镜下血尿或眼底出血。一次输入血小板量为1011~1012个,血小板严重减少阶段需每天输一次。一般以输入新鲜血小板效果好。也可应用低温保存的同种异体血小板。切尔诺贝利事故治疗经验,中度和重度放射病人血小板数降至20×109/L,约在照射后14~18天。这类病人在血小板减少期约需输入5~6次血小板悬液,每次输入含血小板3×1011个的血浆300ml。
输血及血液有形成分,都要注意输注速度,避免加重肺水肿和脑水肿,为保证输注效果,最好选择HLA相合或半相合的供者,减少输注引起的免疫反应。对输注的血液或有形成分悬液,在输注前都需经15~25Gy γ线照射,除去其中的免疫活性细胞,减少输注后反应。
6.造血干细胞移植:造血干细胞移植的细胞来源有三,即骨髓、胚胎肝和外周血。
(1)骨髓移植(bone marrow transplantation,BMT):骨髓含有丰富的造血干细胞,而且采集容易,所以是常用的造血的干细胞移植方法。骨髓移植可用自体骨髓移植,或同种异体骨髓移植。自体骨髓移植容易植活而且不会发生免疫学反应。目前用得多的还是同种异体骨髓移植。
①适应症:较小剂量照射者,自身仍保留重建造血的能力,不必移植。大于7Gy照射的病人可考虑进行骨髓移植(切尔诺贝利事故治疗经验,认为大于9Gy照射才考虑骨髓移植)。
②供体选择:最好选择同卵挛生兄弟,这种移植供受体不存在免疫学差异,属于同基因移植,近似自体骨髓移植。但这种供体很少。一般选择HLA(human leukocyte antigen)相合或半相合的供体。这类供体主要在同胞兄弟姐妹中寻找,按遗传规律同胞间的HLA相合机率为25%,这种移植效果也较好,但仍可有部分免疫学反应。
③移植的时间:因为输入的造血干细胞需经10~15天以后才能增殖造血,所以应尽早移植。一般认为以照射后1~5天移植为宜,最迟不超过10天。医学全在线网站www.med126.com
④输入细胞数:以(2~5)×108/kg为宜,总细胞数不少于1.5×109个。
⑤采集和输入途径:为保证输入骨髓的质量,宜采用多点少量抽吸,防止混入过多的外周血。宜边采集、边输入,输入途径为静脉输入。
⑥并发证防治:可在移植前使用免疫抑制剂廓清骨髓腔,减少移植物被排斥。在植活以后常见的并发症为移植物抗宿主病(graft versus host disease,GVHD)。在骨髓移植的恢复期也有可能发生间质性肺炎。
GVHD是移植物中的免疫活性细胞增殖到一定程度。攻击宿主靶组织而发生的受体全身性疾病。其发生率可高达70%~80%,死亡率为20%~30%,GVHD有急性和慢性之分。移植后60天以内发生者为急性(aGVHD),移植数月以后发生者为慢性(cGVHD)。
GVHD主要损伤皮肤、肝脏和小肠。临床主要表现为皮肤斑丘疹、红斑、脱屑、腹痛、腹泻、血清胆红素和谷草转氨酶升高,严重者发生肠梗阻。慢性GVHD还常见碱性磷酸酶升高。
目前,GVHD的防治措施主要有以下几方面。