二、临床诊断
临床诊断是早期分类的继续，两者不可分割。目的是根据照射剂量、病情的发展和各项化验指标完成最后的确定诊断。
（一)物理剂量和生物剂量测定
正确测定病员受照射的剂量，是判断病情的主要依据。有条件时可分别测定物理剂量和生物剂量，两者可以互相补充，以得出较正确的数值。
1．物理剂量测定：要详细了解事故时辐射场的情况、人与放射源的几何位置、有无屏蔽、以及人员移动情况和时间的变化等。如病员当时佩戴个人剂量仪要了解佩戴的位置。收集病人随身携带的手表红宝石和某些药品，前者用热释光法、后者用电子自旋共振波谱法测定受照射的剂量。当有中子照射时，应收集病员随身携带的金属物品，以及患者的头发、尿样和血液等生物制品，进行中子的活化测量，了解受到的中子剂量。必要时进行全身24Na活化测量，进行人体模型模拟照射测量。然后进行分析、计算得出结论。
2．生物剂量测定：利用体内某些敏感的辐射生物效应指标来反映病人受照射的剂量，称生物剂量测定。现在公认淋巴细胞染色体畸变率是合适的生物剂量计，它与照射剂量有函数关系，特别适宜于0.25～5Gy剂量范围。但测定方法比较复杂，需在专门的实验室进行。通常用作生物剂量测定的畸变类型是断片、双着丝粒体和着丝粒环。方法是在照射后24小时内（最迟不超过6～8周)采血体外培养48～72小时，观察淋巴细胞染色体畸变率。畸变率与剂量关系呈二次多项式方程：
y＝a＋bD＋cD2
估计剂量
式中y为总畸变率，a为自发畸变率，b为一次击中系数，c为二次击中系数，D为照射剂量。如只计算二次击中的畸率，公式可简化为：
y＝cD2，则 
近来有人用测定淋巴细胞微核率作为生物剂量测定的方法。淋巴细胞微核是游离于胞浆内的圆形或椭圆形小体，结构和染色与主核相似，大小为主核的1/3以下，其来源可能是染色体的断片。测定方法与染色体畸变率相似，观察分析比染色体畸变率容易。在0.2～5Gy剂量范围内，微核率与剂量呈线性关系。
（二)临床经过
初期和极其的主要临床表现，以及它们出现的时间和严重程度等，可作为诊断的依据，表4-5所列内容可作参考。
表4-5 各种程度急性放射病临床诊断参考表
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主要症状 |
脑型 |
肠型 |
骨髓型 | ||||
|
极重度 |
重度 |
中度 |
轻度 | ||||
|
初期： |
呕吐 |
+++ |
+++ |
+++ |
++ |
＋ |
－ |
|
腹泻 |
＋～+++ |
+++ |
++～＋ |
＋～－ |
－ |
－ | |
|
共济失调 |
+++ |
－ |
－ |
－ |
－ |
－ | |
|
定向力障碍 |
+++ |
－ |
－ |
－ |
－ |
－ | |
|
极期： |
开始时间（d) |
立即 |
3～6 |
＜10 |
15～25 |
20～30 |
不明显 |
|
口咽炎 |
－ |
++～－ |
+++～++ |
++ |
＋ |
－ | |
|
最高体温 |
↓ |
↑或↓ |
＞39℃ |
＞39℃ |
＞38℃ |
＜38℃ | |
|
脱发 |
－ |
++～－ |
+++～＋ |
+++ |
++～＋ |
－ | |
|
出血 |
－ |
++～－ |
+++～－ |
+++ |
++～＋ |
－ | |
|
柏油便 |
－ |
++～－ |
+++ |
++ |
－ |
－ | |
|
血水便 |
＋～－ |
++ |
－ |
－ |
－ |
－ | |
|
腹泻 |
+++ |
+++ |
+++ |
++ |
－ |
－ | |
|
拒食 |
＋ |
＋ |
＋ |
＋～－ |
－ |
－ | |
|
衰竭 |
+++ |
+++ |
+++ |
++ |
－ |
－ | |
（三)化验检查
1．外周血象
（1)白细胞的变化规律表明疾病的发展阶段。在整个病程中，外周血白细胞数的变化有7个阶段（图4-5)。根据白细胞变化的过程，可预测疾病的发展。
图4－5 急性放射病外周血白细胞的阶段性变化
1.增多；2.下降；3.顿挫回升；4.最低值；5.恢复；6.过度增多；7.恢复正常
（2)白细胞下降的速度及最低值可反映病情严重程度（表4-6)。
表4－6 各度骨髓型急性放射病人白细胞变化的参考数据
|
分 度 |
减少速度(×109/L·d) |
照后7d值(×109/L) |
照后10d值(×109/L) |
＜1×109/L 时间(照后d) |
最低值(×109/L) |
最低值时间(照后d) |
|
轻 度 |
|
4.5 |
4.0 |
|
＞3.0 |
|
|
中 度 |
＜0.25 |
3.5 |
3.0 |
20～32 |
1.0～3.0 |
35～45 |
|
重 度 |
0.25～0.6 |
2.5 |
2.0 |
8～20 |
＜1.0 |
25～35 |
|
极重度 |
＞0.6 |
1.5 |
1.0 |
＜8 |
＜0.5 |
＜21 |
（3)出现粒细胞/淋巴细胞比例倒置者为中度以上，不出现者一般为轻度。
（4)除数量变化外，白细胞还出现形态变化。中性粒细胞可见核、浆空泡，胞浆中毒颗粒，核分叶过多，大型细胞或大型胞核，以及核棘突、核固缩、核溶解等。淋巴细胞可见核染色质浓集，核固缩、核碎裂、核分叶或双核，恢复期可见非典型淋巴细胞。
血小板的形态改变可见伪足消失，空泡变性，致密体（5-HT细胞器)减少，颗粒溶解等。恢复期可见巨型或异型血小板。医学 全在.线提供www.lindalemus.com
红细胞也有形态改变，如出现细胞大小不匀，异型和多染型性细胞，恢复期外周血中可见幼红细胞。
2．骨髓检查
（1)骨髓细胞分裂指数：早期检查骨髓细胞分裂指数（分裂细胞数/1000个骨髓有核细胞)亦有助于判断病情。正常男性骨髓细胞分裂指数平均为8.8‰（6.3‰～10.0‰)。受0.5～3Gy照射后第4天骨髓细胞分裂指数下降程度与照射剂量有明显相关。一般认为，照射后3～4天骨髓细胞分裂指数仍高于1.8‰者，可能为轻度放射病；下降至1.8‰～0.9‰者可能为中度；下降至0.8‰～0.2‰者可能为重度；下降至0者为极重度。
（2)骨髓象：病程中可每周检查1次骨髓象。骨髓象基本正常者为轻度放射病。照射后20～30天出现“骨髓严重抑制现象”，但程度较轻者为中度。照射后15～25天出现“骨髓严重抑制现象”为重度。照射后10天内即出现者为极重度。
3．生化检查
（1)血、尿淀粉酶含量增高：正常人血中淀粉酶含量为40～180u。腮腺受照射，血、尿淀粉酶含量可明显升高，且升高程度与照射剂量有关。切尔诺贝利核电站事故的伤情严重者，在照射后36～48小时升高至正常的10～100倍。
（2)尿中氨基酸排出增多：照射后尿中某些氨基酸的排出量增高，增加较明显的有脯氨酸、胱氨酸和色氨酸等。
牛磺酸是体内巯基化合物（如半胱氨酸、谷胱甘肽等)的代谢产物，是正常人尿中排出的氨基酸之一。照射后尿中排出量可高出正常值几倍，以照射后1～4天排出最多，且在一定范围内与照射剂量有关。
（3)肌酸排出量增加，肌酸肌酐比值增高：肌酸在肝内合成，在肌肉内转变为磷酸肌酸，大部分由尿排出，小部分脱水为肌酐由尿排出。照射后肌酸排出量增加，肌酐排出量比较恒定，故肌酸/肌酐比值增高。
（4)尿中DNA的分解代谢产物排出量增多：如脱氧胞嘧啶核苷（CdR)、β-氨基异丁酸（BAIBA)等照射后排出量都增加。
