黄疸

　　三、胆色素代谢障碍的基本环节及各型黄疸胆色素代谢的特点

　　（一)未结合胆红素生成过多

　　这主要是由于红细胞本身的内有缺陷（如某些酶的缺乏或血红蛋白异常)或红细胞受外源性溶血因素的损害（如疟疾、免疫性溶血、蛇毒、苯胺等)，造成大量红细胞破坏，产生大量的未结合胆红素，若超过了肝细胞的处理能力，则使血液中未结合胆红素增多，而出现黄疸。在一些贫血的病人，由于骨髓红细胞系统增生，骨髓内无效性红细胞生成增多，这种红细胞多在“原位”破坏，而未能进入血循环，或是进入血循环后红细胞生存的时间很短（数小时)，而使未结合胆红素增多。医学.全在.线www.med126.com

　　由于红细胞破坏过多，使未结合胆红素增多而引起的黄疸，称为溶血性黄疸（hemolytic jaundice)。其胆色素代谢特点是（表15－2)：

表15－2　各型黄疸的胆色素代谢变化特点

　　－正常　 增加↑ 　减少↓　 没有○

　　1．血清未结合胆红素增多由于肝脏对未结合胆红素的处理有很大的储备力，一般血清总胆红素含量不超过3－5毫克％。血清胆红素定性试验呈间接阳性反应。

　　2．粪内尿（粪)胆素元增多这是由于肝脏加强制造结合胆红素，排入肠道的胆红素增多所致。

　　3．尿内尿（粪)胆素元增多，胆红素阴性。

　　（二)肝细胞对胆红素摄取障碍，

　　肝细胞摄取未结合胆红素障碍，可见于下列原因：

　　1．由于肝细胞受损害（如病毒性肝炎或药物中毒)，使肝细胞摄取未结合胆红素的功能降低。

　　2．新生儿肝脏的发育尚未完善，肝细胞内载体蛋白少，因而肝细胞摄取胆红素的能力不足。

　　3．吉伯特（Gibert)氏病是一种先天性、非溶血性黄疸，它是由于肝细胞窦侧微绒毛对胆红素的摄取障碍所致。临床检验发现，这种病人的肝脏对未结合胆红素的清除能力只有正常人的1/3，其血清胆红素一般不超过3毫克％（在血清胆红素高于5毫克％和重型病例中，还发现肝组织内UDP-葡萄糖醛酸基转移酶活性降低)。

　　肝细胞摄取障碍的胆色素代谢特点是（表15－2)：血中未结合胆红素增高，血清胆红素定性试验呈间接阳性反应；尿内无胆红素；粪和尿排出的尿（粪)胆素元偏低。

　　（三)肝细胞内胆红素结合障碍

　　肝细胞内胆红素结合障碍可见于下列原因：

　　1．肝细胞受损害（如病毒性肝炎或药物中毒)，使肝内葡萄糖醛酸生成减少或UDP-葡萄糖醛酸基转移酶受抑制。

　　2．新生儿肝内UDP-葡萄糖醛酸基转移酶的生成不足（要在出生后10个月左右才渐趋完善)。而且母乳汁内的孕二醇，对UDP-葡萄糖醛酸基转移酶有抑制作用。

　　3．克里格勒—纳亚（Crigler-Najiar)二氏综合征：这是一种伴有核黄疸的新生儿非溶血性、家族性黄疸。用同位素标记胆红素所作的试验证明，肝脏不能使胆红素与葡萄糖醛酸结合。这是由于肝脏缺少UDP-葡萄糖醛酸基转移酶所致。这种黄疸危害性大，大多数患儿死于核黄疸（nuclear jaundice)，或称胆红素脑病。因为未结合胆红素毒性比较大，高浓度的未结合胆红素有抑制氧化磷酸化作用。另外未结合胆红素是脂溶性的，和脂质多的组织亲和力大；再加上新生儿或婴幼儿血脑屏障发育还不完善，未结合胆红素容易透入脑组织，沉积在神经细胞内，特别是在大脑基底核、丘脑、海马被胆红素所深染（故称核黄疸)，引起中枢神经系统功能障碍，表现为精神不振、嗜睡、肌肉张力降低或增强，甚至发生角弓反张、肌肉痉挛和强直。

　　肌细胞内胆红素结合障碍，胆色素的代谢特点是（表15－2)。

　　（1)血清未结合胆红素增高（Grigler-Najiar二氏综合征Ⅰ型，UDP-葡萄糖醛酸基转移酶完全缺乏，血清未结合胆红素可高达25－45mg％)，血清胆红素定性试验呈间接阳性反应。医.学.全.在线.网.站.提供

　　（2)尿内无胆红素。

　　（3)由于结合胆红素生成减少，因此，尿（粪)胆素元从粪和尿排出明显减少。

　　（四)肝细胞对胆红素分泌障碍

　　肝细胞内结合胆红素是与胆固醇、胆汁酸盐、卵磷脂、水及电解质组成肝胆汁，通过高尔基复合体和微绒毛，分泌到毛细胆管的。“单纯的”或选择性胆红素分泌障碍是很少的。杜宾—约翰森（Dubin-Johnson)综合征和罗特（Rotor)综合征，是两种很相似的慢性特发性黄疸，可发生在同一家族中。其胆色素代谢特点是：血清内结合胆红素增多，呈直接阳性反应；尿中胆红素阳性。同时肝细胞对酚四溴酞钠（BSP)的排泄也有障碍，但胆汁酸盐分泌和胆流正常，没有胆汁淤积。目前认为可能是由于肝细胞对胆红素和带阴性离子异性染料的分泌有先天性缺陷，胆红素不能定向地向毛细胆管分泌而返流入血窦，使血清内结合胆红素增多。

　　(五)胆汁的分泌和排泄障碍　

　　这里包括两种情况,一是肝内胆汁淤积(肝内胆汁淤积性黄疸)。二是胆汁由胆管排入肠道受阻，引起的阻塞性黄疸。胆道阻塞，毛细胆管内胆汁流不出去，以致压力升高,胆汁浓缩或胆栓形成，也反过来阻碍胆汁的分泌.

　　1．肝内胆汁淤积(intrahepatic cholestasis)由于各种原因使肝细胞排泌胆汁障碍,以致肝内胆汁淤滞和血中胆汁成分增多,而无胆道阻塞者,称为肝内胆汁淤积。可见于原发性胆汁性肝硬变、病毒性肝炎、某些药物的损害（如酒精、氯丙嗪、睾丸酮、妊酮等)及个别孕妇。其病变特点：光镜下，可见有肝细胞肿胀，内有胆色素沉积；严重的，有少数肝细胞变性坏死，毛细胆管内胆汁浓缩和有胆栓形成。电镜下，毛细胆管扩张，微绒毛减少，变平、甚至消失，滑面内质网呈不规则之增生，线粒体的嵴卷曲，毛细胆管周围溶酶体增多等。

　　肝内胆汁淤积的发病机制，目前还不完全清楚，可能与下列因素有关：

　　（1)自身免疫机制 原发性胆汁性肝硬化被认为与自身免疫有密切关系，早期见小胆管周围有淋巴细胞浸润和小胆管上皮细胞增生和坏死；以后发展成小胆管周围纤维组织增生和小叶间胆管萎缩，数目减少。病人血中抗线粒体抗体、抗小胆管抗体检出率高，免疫球蛋白浓度高。

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