2.胆汁由胆管排入肠道受阻—阻塞性黄疸
常见于胆道结合、蛔虫、肿瘤或胆管炎,使胆道狭窄或阻塞。胆汁排入肠道受阻,阻塞上部的胆管内则有大量的胆汁淤积,胆管扩张,压力升高,胆汁通过破裂的小胆管和毛细胆管而流入组织间隙和血窦,引起血内胆红素增多(胆汁酸盐也进入血循环),产生黄疸(图15-6,15-8)。
阻塞性黄疸(obstructive jaundice)的胆色素代谢特点和肝内胆汁淤积性黄疸很难加以区别(表15-2),都表现为血清结合胆红素明显增多,尿内胆红素阳性,尿和粪内尿(粪)胆素元减少,如胆道完全阻塞,尿(粪)胆素元可以没有,但是阻塞上部胆道有感染,结合胆红素可被细菌还原为尿(粪)胆素元,吸收入血由肾脏排出。由于对这两种黄疸治疗不同,必须认真加以区别,肝内胆汁淤积性黄疸,除胆色素代谢障碍外,往往有其它肝功能的损害。另外,肝脏穿剌取活组织检查和胆道造影,对确定诊断有较大的帮助。
图15-8 结合型胆红素返流入血机理……未结合胆红素——结合胆红素
M:滑面内质网,L:溶酶体,G:Golgi(高尔基)氏器
1.肝细胞之间的桥粒体受破坏,毛细胆管内胆汁流入狄氏腔和血窦。
2.小胆管破裂,胆汁流入组织间隙,再吸收入血。
3.肝胆汁分泌方向发生改变,由肝细胞分泌入狄氏腔和血窦。
肝内胆汁淤积和阻塞性黄疸时,不仅血清结合胆红素增加,胆汁酸盐在血液中也大量增加。胆汁酸盐可剌激皮肤感觉神经,引起搔痒;通过对迷走神经作用而引起心动徐缓,血压降低。胆汁酸盐也有抑制脑的呼吸作用,表现为疲倦,精神不振。
胆汁酸盐排入肠道减少,可引起脂肪消化吸收不良,维生素K等脂溶性维生素吸收减少。正常凝血酶原和凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生成需要有维生素K参与,如果维生素K缺乏,上述凝血因子的谷氨酸残基不能羟化成γ-羧基谷氨酸残基,就不能Ca++结合参与凝血过程,而使血液凝固性降低。医学全.在线网.站.提供
(六)肝细胞对胆红素的摄取、结合和胆汁分泌综合性障碍
上面我们从胆色素代谢障碍的各个环节,讨论了黄疸发生的机理。但在疾病过程中,黄疸的发生,往往不是某单一环节障碍的结果,常涉及到多个环节,例如肝细胞性黄疸和新生儿生理性黄疸等。
1.肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸(hepatocellular jaundice)是由于感染或中毒,使肝细胞受损害(肝窦面肝细胞膜微突减少,内质网减少,变得稀疏和空泡形成,线粒体肿胀,基质混浊,内嵴呈灶性消失,毛细胆管微绒毛减少,变平、不规则),肝细胞对未结合胆红素的摄取、结合胆红素的形成和肝胆汁的分泌发生了一系列障碍而引起的黄疸。其胆色素代谢变化比较复杂,主要变化是(表15-2):
(1)由于肝细胞对未结合胆红素摄取障碍和结合胆红素生成减少,血清未结合胆红素增多。
(2)由于肝细胞胆汁分泌功能受损,肝胆汁分泌障碍,肝内胆汁淤积,或由于肝内小胆管炎,引起机械性阻塞,而使胆汁从肝细胞反流入血;分泌到毛细胆管的胆汁,还可通过变性坏死的肝细胞或肝细胞之间的间隙反流入血,而使血清结合胆红素增多。
(3)血清未结合胆红素和结合胆红素增多,胆红素定性试验阳性双相反应。
(4)由于排入肠道的胆汁减少,粪和尿内尿(粪)胆素元一般是减少的。
(5)尿内胆红素阳性。
2.新生儿生理性黄疸 新生儿生理性黄疸(icterus neonatorum)可见于50-60%出生后第一周的新生儿,这种黄疸的发生有以下一些原因:
(1)生下后,血液内原来过多的红细胞被破坏,未结合胆红素生成过多。
(2)肝细胞内载体蛋白—Y蛋白少,肝细胞摄取未结合胆红素的能力不足。
(3)肝细胞内胆红素葡萄糖醛酸基转移酶生成不足,结合胆红素生成少。
(4)肝细胞胆汁分泌器发育不完善,对肝胆汁分泌的潜力不大。
这种黄疸以血清未结合胆红素增多为主,如没有先天性胆红素代谢缺陷,可以逐渐消退。
3.药物性黄疸
药物可干扰胆红素代谢各个环节,例如:
退热镇痛药非那西汀,可引起溶血,使胆红素生成过多。
磺胺类、水杨酸类药,可竞争性地与白蛋白结合,使血中未结合胆红素转运障碍。
驱虫药黄棉马酸,能争夺Z蛋白,胆道造影剂能争夺Y蛋白,使肝细胞对胆红素的摄取及在肝细胞内的运输受影响。
新生霉素、氯霉素、利福平可抑制葡萄糖醛酸基转移酶,使结合胆红素形成受影响。
氯丙嗪甲基睾丸酮等作用于微胆管的排泌装置,造成肝内胆汁淤滞。
药物性黄疸只要及时发现,及时停药,一般予后良好。