预测值,诊断价值

　　预测值（predictive value)又称预告值、诊断价值。一个诊断方法有其一定的特异度、灵敏度，但是当应用它筛检或诊断患病率不同的人群时，阳性（或阴性)结果所表示的意义却不同。

　　在临床工作中每日要遇到看化验单的结果，在得到一个阳性（或阴性)结果时，如何判断其诊断价值。这时就需要参考该被检查者是处于高患病率人群还是低患病率人群。当患病率很低时，即使一个特异度很高的试验也会检出相当多的假阳性，比如用ELISA方法检测AIDS病的HIV抗体，就会出现许多假阳性，而必须再用第二次的ELISA或蛋白印迹法（western blot)或其他方法确诊。

　　一个试验的阳性预测值说明被试人如为阳性时他有该病的阳性率有多大；阴性预测值说明阴性时他没有该病的可能性有多大。按表5-1的符号，表示如下：

（式5-10)

（式5-11)

　　在不同患病率的人群中，阳性结果的预测值不同。如表5-3。在患病率为2％时阳性预测值为29％，而患病率为1％时，阳性预测值仅为17％。

　　图5-5表示一个灵敏度及特异度均为95％的试验，在不同患病率时的预测值。由图可见患病率低时，阳性预测值很低。因此，在患病率较高的人群中进行筛检较有意义。如糖尿病筛检可在年龄超过40岁及家庭有糖尿病史的人中进行，以节省人力、物力。

表5-3 特异度为95％，灵敏度为99％的诊
断试验在不同患病率人群中的阳性预测值

　　兹再举Sketch所作冠状动脉狭窄的诊断研究为例,加以说明。

　　冠状动脉狭窄有很多诊断方法，其中最确切的诊断方法是动脉造影，但因方法复杂和费用高，有人提出用分级踏旋器应力试验（graded treadmill stress test)，也即运动试验，系运动后观察心电图变化的一种试验用作诊断，来代替造影。怎样评价这个新诊断方法？首先要与诊断最确定的动脉造影试验作比较。在作比较时采取“盲目”的原则，不使试验者知道动脉造影的情况。

　　Sketch取了一个195个病人的样本。动脉造影以动脉狭窄≥75％作为异常，而运动试验以心电图判断异常。结果见表5-4。

图5-4 血糖测定诊断糖尿病的ROC曲线

表5-4 在患病率高的男病人组中运动后心电图与冠状动脉造影的比较

　　从表5-4可以计算如下数字：

　　灵敏度=α/(α＋c)=55/104=53％

　　假阴性率=c/（α＋c)=49/104=47％

　　特异度=d/（b＋d)=84/91=92％

　　假阳性率=b/（b＋d)=7/91=8％

　　患病率=（α＋c)（α＋b＋c＋d)=104/195=53％

　　阳性预测值=α/（α＋b)=55/62=89％

　　阴性预测值=d/（c＋d)=84/133=63％

　　该作者在结论中说：“阳性结果在预测存在显著的冠状动脉狭窄的男人中是有用的，但阴性结果并不能用来排除显著的冠状动脉狭窄。”医学.全.在线.网.站.提供

　　上述例子的患病率为53％，在患病率低的人群中（如参加体育锻炼的人)，该试验的诊断价值如何？试验结果如表5-5。

表5－5　在患病率低的男病人组中运动后心电图与冠状动脉造影的比较

　　灵敏度=55/104=53％　　　　 （与前表相同)

　　假阴性率=49/104=47％　　　　(与前表相同)

　　特异度=478/520=92％　　　　 (与前表相同)

　　假阳性率=42/520=8％　　　　 (与前表相同)

　　患病率=104/624=17％

　　阳性预测值=55/97=57％

　　阴性预测值=478/527/91％

　　当患病率降至17％，同一试验阳性预测值下降至57％，阴性预测值上升至91％。如果一个病人运动试验为阳性，很难预测他有显著的冠状动脉狭窄存在，而如为阴性则很可能排除他为冠状动脉狭窄患者。与表5-4的情况恰相反。

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