利尿药

　　利尿药（diuretics)是作用于肾，增加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。临床应用很广。常用的利尿药按它们的效应力分类如下：

　　1．高效利尿药 有呋塞米、依他尼酸及布美他尼等。

　　2．中效利尿药 包括噻嗪类利尿药及氯酞酮等。

　　3．低效利尿药包括留钾利尿药如螺内酯，氨苯蝶啶、阿米洛利。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。

　　为了正确理解各类利尿药的作用及其机制，合理使用利尿药，将先介绍与利尿药有关的肾泌尿生理并分析各类利尿药的作用部位。

　　一、肾脏泌尿生理及利尿药作用部位

　　尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管再吸收及分泌而实现的，现分述如下：

　　（一)肾小球

　　血液流经肾小球、除蛋白质和血细胞外，其他成份均可滤过而形成原尿。原尿量的多少决定于有效滤过压。凡能增加有效滤过压的药物当可利尿。如氨茶碱，通过增加心肌收缩性，增加肾血流量及小球滤过率而利尿。但其利尿作用极弱，一般不作利尿用。正常人每日能形成180升原尿，但进入输尿管的终尿每日仅1～2升，可见约99%的原尿在肾小管被再吸收，它是影响终尿量的主要因素。目前常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电解质及水的再吸收而发挥利尿作用的。

　　（二)肾小管

　　1．近曲小管 此段再吸收Na⁺约占原尿Na⁺量的60%～65%，原尿中约有90%的NaHCO₃及部分NaCl在此段被再吸收。

　　Na⁺在近曲小管的转运可分成二相，Na⁺通过腔膜侧进入胞内；再通过基底膜离开细胞，后者由钠泵（K⁺、Na⁺、-ATPase)所驱动，此外，Na⁺在近端管可通过Na⁺-H⁺反向转运系统（antiporter)与H⁺按1：1进行交换而进入细胞内。H⁺由小管细胞分泌到小管液中，并将小管液中的Na⁺换回到细胞内。H⁺的产生来自H₂O与CO₂所生成的H₂CO₃，这一反应需上皮细胞内碳酸酐酶的催化，然后H₂CO₃再解离成H⁺和HCO₃^-，H⁺将Na⁺换入细胞内，然后由Na⁺泵将Na⁺送至组织间液。

　　若H⁺的生成减少，则Na⁺-H⁺交换减少，致使Na⁺的再吸收减少而引起利尿。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺（acetazolamide,diamox)能使H⁺的生成减少而发挥利尿作用。但作用弱，易致代谢性酸血症，故现少用。

　　目前尚无高效的作用于近曲小管的利尿药，原因是药物抑制了近曲小管Na⁺的再吸收后，使近曲小管腔内原尿增多，小管有所扩张，原尿吸收面积增大，尿流速度减慢而停留时间延长，从而近曲小管本身出现代偿性再吸收，同时近曲小管以下各段肾小管也出现代偿性再吸收增多现象。

　　2. 髓袢升枝粗段的髓质和皮质部髓袢升枝的功能与利尿药作用关系密切。也是高效利尿药的重要作用部位，此段再吸收原尿中30%～35%的Na⁺，而不伴有水的再吸收。髓袢升枝粗段NaCl的再吸收受腔膜侧K⁺-Na⁺-2Cl^-共同转运（co-transport)系统所控。该转运系统可将2个Cl^-，一个Na⁺和一个K⁺同向转运到细胞内，其驱动力来自间液侧K⁺、Na⁺-ATP酶对胞内Na⁺的泵出作用，即共同转运的能量来自Na⁺浓度差的势能，进入胞内的Cl^-，通过间液侧离开细胞，K⁺则沿着腔膜侧的钾通道进入小管腔内，形成K⁺的再循环。

图27－1　比较三类（四个药)重要利尿药的作用部位（在肾单位用黑色标记)、作用强度、作用持续时间以及不同电解质自尿中的排出量

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