康复医学

    物理医学与康复（即康复医学)是一门新兴的学科，近年来发展十分迅速。“物理医学与康复”和 “康复医学”二词为同义语，在美国、加拿大等国用物理医学与康复，其他各国则多采用康复医学名称。物理医学与康复一词，表征着本学科发展的历史轨迹。从物理疗法到物理医学，再从物理医学到物理医学与康复，直至康复医学。它不仅在诊疗手段上不断扩展、充实，而且在理论体系、学科基础研究等方面有着极为重要的发展，以适应医学模式的转变，与新的生物、心理、社会医学模式相符，适应科学技术和经济发展的需要，因而，迅即得到世界各国社会、医疗卫生界和广大残疾者的重视。在美国，早在1947年就被正式确认为一门医学专科。但在此之前，康复医学未得到应有的重视。医学院校不系统地讲授康复医学，临床应用也只限于少数医院。为此，Rusk博士曾向美国陆军有关部门声明：康复不只是疾病与伤残恢复，而主要是让战士适应重返岗位。在美国医学协会赞助下曾进行过一项调查，以了解手术后早期活动对恢复健康的影响，证实术后早期活动有助于康复。其后，各医院才放弃在腹部手术后，必须卧床休息2～3周的陈习。但仍有许多医师把注意力只集中在急性病的诊治上，术后则消极地听任病人自行恢复，从而常使病情迁延数年不愈。Rusk提出康复医学是继第一阶段预防医学，第二阶段治疗医学之后的医疗第三阶段。他强调，在拆线、退烧后，病人处于卧床与恢复之间这段时期，应该接受积极的康复指导和处理，而不是消极地等待身体恢复。重视康复标志着医学科学的发展水平。当然康复并不能解决所有的后期医疗难题，有少数慢性残疾者或病人即使接受了康复治疗，其功能仍可能无明显改善，这也妨碍了人们对康复工作的认识，这也与当时康复医学的发展水平有关。据50年代美国中期职业康复办公室报道，从卒中开始到安排康复治疗平均间隔仍为4年（现在的经验是卒中发生后到完成康复计划平均时间约为２个月)。其后，在Krusen与Rusk等人积极倡导和努力下，境况大为改观。康复医学现在终于被确认为慢性病与伤残治疗所必需的手段，是现代医疗不可缺少的组成部分。医院、大的保健机构及休养所都致力于为慢性病和残疾患者提供康复服务。社会及公众对康复服务的需求有增无减，以致于受过训练的专业人员显得相对不足。诚如Rush所说：慢性疾病和慢性伤残的康复，不仅是一系列恢复技术。还是一种医疗职责。玩忽职守将使较轻的残疾患者继续恶化而发展为严重残疾，甚至完全残废。伤残早期，应进行积极康复治疗，帮助病人恢复到最佳的功能状态和自理程度不仅是必要的，而且也是经济的，它较之早期对伤残的忽视所带来的经济负担要小得多。美国公众（包括慢性病患者与伤残者的亲友)现已接受这一准则，并希望将它作为标准医疗保健的一部分来施行。

    在急性病或疾病急性期护理和治疗方面，不仅有众多的医疗机构提供服务，而且其手段和方法都是卓有成效的，包括药物治疗和外科手术，这些都是必不可少的医疗方法，但是它在处理残疾方面的效果常常是有限的。因此，应该根据康复医学的特点寻求更有效的方法和手段。首先，必须克服观念上的障碍，真正重视康复工作，目前残疾人普遍受轻视，甚至连他们的治疗医生也是如此。

    造成这种轻视现象的原因应追溯到早期的医学教育。尽管残疾的康复已成为公众瞩目的一大社会问题，但在医学生的课程表中，安排极少。在美国，还仅有半数的医学院校建立了物理医学与康复科。即使在这些部门中，也只安排极少的课时讲授康复医学原理、方法与技术。医学院校毕业生中只有0.5％选择物理医学与康复作为自己的专业。而美国每年因各种慢性病造成活动障碍者就有几千万人，若统计需要康复服务的总人数，甚至可达总人口的5～10％。但80年代初临床上还仅有2,200名康复医师，至少需要增加三倍才能满足社会的需要。目前大部分临床医师很少，甚至没有接受过康复医学的训练，因此不能苛求他们提供良好的康复医学服务。所以，要大力发展康复医学，首先必须发展康复医学教育。

    随着医学科学的发展及卫生事业的进步，帮助伤残者达到理想的功能康复，将作为衡量医疗保健工作水平的指标之一。因而要求社会为此项事业提供各种条件，来帮助伤残者以最佳的功能状态重返社会，不论他们是由于急性病还是由于慢性功能障碍造成的伤残。近50年来，现代医学成绩斐然，药物及手术从危重病症中拯救了无数生命，然而也留下了日渐增多的慢性伤残病人。就他们还继续保存的能力来说，有相当高的比例未能恢复到最佳的功能水平。根据广泛抽样调查，估计这类伤残者约占总人口的5～10％。社会、家庭、个人为此项付出昂贵的经济代价。其医疗、抚养、生活费用的支出相当可观。然而这样却未能提高病人的生存能力或改善病人的生活质量。因此，康复医学的发展不仅反映了医学科学的进步，同时还能提高卫生投资的经济效益。医学.全在.线www.med126.com

    康复医学作为综合医疗保健整体的一部分，服务于伤残患者，使他们在家庭和社会中恢复到最佳的功能状态，必然提高我国卫生保健系统的效益。正如我们为其他现代工业和服务事业所做的那样，我们也需要从医疗保健所取得的成绩中分析其费用。成绩是以对病人生活的影响来衡量医疗保健的结果，既考虑到经济效益也考虑到人的效率。

                 获得效益         (P+C-SR-C-PR)T-CR

       经济效益＝—————— ＝ ——————————

                   投资                CR       

       式中：

      P＝职务生产能力

      C-SR  ＝未进行康复的生活与护理费用

      C-PR＝经康复后的生活与护理费用

      CR＝康复费用

      T＝寿命延长时间（年)

                实际成绩 

    人的效率＝———————

                理想成绩

    当考虑到康复的经济效益时，往往只计算到职业生产能力，而不考虑所节省的抚养费用。因为伤残者的援助来源很多，所以要获取未进行康复治疗的残疾者的全部费用资料几乎是不可能的。许多现有的资料表明，作为医疗保健的最新组成部分，康复医疗所需花费虽多，但其效益是显而易见的。通过康复至少可以减少伤残者对社会、家庭的依赖，甚至可以重返正常的社会生活。

    用病人生活质量和功能改善程度来评定医疗服务成果，是对医疗服务价值的最好衡量。这个成果必须采用病人终生的功能参数，而不是用存活期长短来衡量。Anderson等修订了Williamson对由正常到死亡整个阶段的功能水平所作的评定，制成一个确定康复功能的通用评定表（表1)。

表1  康复功能性成果评定表

    本表只是着重于对病人功能表现变化的评定，因为在病人临近死亡时，由于疾病或伤残程度的加重，也使病人依赖他人的程度增大。相反，进行过康复的病人则经过逐渐增强生活自理能力，向着最佳的功能水平发展。从评定表的下方，向上方转移。这个假设在急性病中常常是切合实际的。即病人一旦存活就会回到正常活动中去。可是美国约有3千万人因残疾而影响生活能力这一事实说明，通常引证的死亡与存活统计，并不表明对健康作了充分的评价，也不能说明对已生保健的实际需要。由于对医疗保健的各种功能结果计量评定尺度已发展到了可以测量微小的功能变化的程度，从而有可能在整个疾病过程中，对病人作出更准确的评价。对所有病人来说，功能变化的评价可以用来确定其治疗效益。卫生保健计划的设计，必须使病人能够利用内在的和外来的一切有利条件，将功能恢复到最佳水平。

    在抚养经费方面，美国经常有1千万人得到残疾金补助以维持生活。这说明占7％的国民生产总值用于支付残疾金，用于大约5％的人口的生计。在20～65岁的就业人口中残疾金每年总计达476亿美元。同时，该人群的医疗经费计划支出每年总计达130亿美元。此外，给这个人群提供的直接服务每年耗费24亿美元。所以整个国家给予成年就业人口中关于伤残的支出，在1977年总数高达630亿美元。每年大约增加35％，其增长速度比由于通货膨胀而增长的生活费用上涨速度还要快。但如果了解全部伤残费用，还必须加上患有残疾儿童和老年生活与护理费用。

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