现场调查和统计研究方法

    预防医学面向人群，着眼社会，立足现场，它需要用现场社会调查作为基本工作方法，卫生统计对制订预防医学计划，评价卫生预防工作的质量和效果提供重要依据。例如，七十年代我国开展全国范围的恶性肿瘤三年回顾性调查，摸清楚我国的癌谱（依次为胃、食管、宫颈、肝癌等)，了解每个癌症的地理分布情况和规律，绘制出《中国恶性肿瘤地图集》，为研究肿瘤病因和开展防治工作提供了十分宝贵的资源，这是现场调查研究的范例。继而在全国范围也开展了心血管病、糖尿病、肺结核等调查，收集了很多有科学价值的资料，如北方比南方高血压多，与北方人食盐摄人量多、新鲜果菜摄入量少有关。结核病患病率高低，与专科防治机构设置与否及其工作质量有关。现场调查提供解决问题的线索，美国八十年代十年卫生工作规划，是以卫生统计指标为根据制订的。它规定十年内减少婴儿死亡率35％，降到9％以下，减少1一14岁儿童死亡率20％，降到34／10万以下，减少15一24岁青年人死亡率20％，降到93／10万以下，减少25一64岁成年人死亡率25％，降到400／10万以下，减少65岁以上老年人的因病伤影响工作和生活日数20％，使每人每年病休在床上的日数少于30天，为达到上述目标和指标，分析了各个年龄组的死亡因素，提出具体落实措施，现以分析死亡因素为例，说明调查中决策→指标→措施的制订过程。美国1978年婴儿死亡率为13．8％，但瑞典为8％，美国落后于8个国家，故认为1990年婴儿死亡率低于9％是可能的。目前，美国黑人婴儿死亡率比白人的高一倍，因此，必须首先从降低黑人婴率入手。婴儿死亡中2／3为出生体重不超过2，即500克者，这种婴儿占美国全部出生婴儿的7 ％，瑞典占4％。出生体重低的原因很多，其中与母亲不足15岁就生育有关。这样的母亲的新生婴儿的死亡率为成年母亲新生婴儿的死亡率的3倍。此外，又与母亲营养不良、吸烟、饮酒、吃镇静药等因素有密切关系。其次，先大性畸形占婴儿死因第二位（1／6)，原因与妊娠时（特别是头三个月)接触放射线、吸烟、饮酒、吃药不当等有关。针对上述原因，分别制订社会医学和生物医学措施（如遗传门诊)来解决问题。统计还广泛用于流行学和管理学，如英国研究产前访视次数与新生儿死亡率的关系。在流行学上用调查统计方法研究人群健康水平及其发展规律，调查疾病在不同时期、不同地点、不同人群中发生的频率，以及影响频率变化的原因，调查防治疾病措施的效果等。常用的流行学调查研究分描述性、分析性和干预性调查研究三种。描述性调查研究是测定疾病在不同时间、不同地点和人群特征（年龄、性别等)的分布规律，是初步确定各种因素与疾病关系的调查研究。分析性调查是根据假说，鉴别因素与疾病的关系的调查研究。它又分为现况调查研究、回顾性和前瞻性调查研究三大类。现况调查研究是瞬时的、静态的研究，它在同一时点上同时测定因果关系。如体型与高血压的关系。回顾性调查研究是由结果寻原因的调查研究，前瞻性研究是由原因找结果的研究。回顾性调查方法用途很广，在小规模范围内能短期取得结果，如回顾调查产畸胎的母亲和不产畸胎的母亲（称对照)在怀孕时的药物接触史等。在西德等国发现数千孕妇服用一种叫塞利多米（Thalidomide，又称反应停)的止吐药，此药在妊娠早期（35一50天内)服用时危险性最大。回顾性调查研究证明此药有致畸作用，成为震惊世界的致畸事件。回顾性调查研究又称病例对照研究，它要求正确地选定因素、病例和对照，收集资料也必须完整、可靠。疾病与因素反复对比后才能证明可能存在的因果关系，切忌把偶然的、非本质的联系当成因果关系。

表 妊娠早期服用塞利多米致畸的回顾性研究

    前瞻性调查研究是由因找果的研究。方法是，事先假定因素或病因，划分暴露组和对照组，登记暴露因素及暴露程度，详细记录人口移动和疾病及死亡资料，定期分析。如假定吸烟可引起肺癌，则对一群吸烟者（暴露组)和男一群不吸烟者（未暴露组)进行若干年的跟踪研究。美国卫生部对100多万吸烟和不吸烟的男性进行前瞻性研究，发现因吸烟增加危险性的疾病有20多种。日本进一步用前瞻性研究方法调查吸烟和不吸烟者的肺癌死亡率，发现吸烟者患肺癌的人比不吸烟者高3．85倍。而且吸烟支数越多患肺癌机会越大，吸烟时间愈长，患肺癌的危险性也愈大。吸烟不仅对于肺癌，对很多癌症都增力，患病的危险性。而且吸烟也增加心脏病的发病率。         

    前瞻性研究要求因素选准，设计周密，记录详细，观察的人数也较回顾性多。前瞻性和回顾性调查研究的初步结果，要通过干预性实验，才能最终证实假说，例如城市自来水中加氟防止龋齿的研究。可以把某因素相对固定后估计其他因素的作用，如美国把吸烟率相对固定后，得出城市人口愈多，肺癌死亡率也愈高的结论。说明吸烟不是患肺癌的唯一因素，城市空气污染也是重要因素之一。

    为了概括因素和发病（死亡)率的关系，卫生统计学家还各种统计方法进行分析，如用直线相关和回归分析高血压与摄人食盐量的关系。他们常用曲线回归、多元回归、判别分析等方法，绘图或求出数学方程式，以估计相互联系，或找出主要因素，定量地描述过去并预测未来。

    随着计算数学和电子计算机的普遍应用，给统计人群疾病发生、发展规律和病因分析，提供了很有利的条件。如有人用前瞻性调查研究冠心病发生的多种因素，用“平均”危险来作统计说明，结果是：血清胆固醇>240毫克／100毫升者，人平均得冠心病的危险性增加3倍；收缩压>160毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕，下同)者，人平均得冠必病的危险性增加2倍；吸烟多于20支／日者，人平均得冠心病危险性增加2倍；心电图不正常者，人平均有冠心病的危险性增加2.5倍。

    如果上述四因素中有三个不正常，危险性增加6．34倍。由此可见，调查统计研究方法在预防医学中被广泛应用，这是预防医学中的一项基本功。做好这种研究，需有科学的设计程序。如研究吃人动物脂肪愈多，肠癌死亡率越高的问题，吃人动物脂肪与乳腺癌的死亡率关系密切的问题等。它们的设计程序是：提出问题→形成假说→调查分析或实验观察→控制因素→观察效果。

    总之，现场调查统计是分析问题、解决问题的前提。只要有科学的设计程序和采用正确的统计分析方法，就会取得预期的效果。要充分发挥统计分析的作用，应当作好实验或调查设计，贯彻随机、重复和对照三个原则，减少或避免偏性。同时，要学会数据分析和误差估计，练好这门预防医学的基本功。过去有人认为下现场搞调查，回来做统计，制图表、算数字等工作不算什么科学研究，或认为没有什么技术，甚至说卫生医师下去调查是“一张嘴、两条腿”，这些看法都是错误的。没有调查就没有发言权，好比临床医师不问病史、不查体征就不能作诊断一样。领导者要鼓励、支持调查统计研究，并要指导卫生医师遵照设计程序，进行科学的调查研究。