原发性支气管肺癌

　　【临床分期】　

　　为了正确观察疗效和比较治疗结果，国际上已制定了统一的肺癌分期，现将国际抗癌联盟（UICC)所订的分期法(1985年)介绍如下（表2－12－1)。

表2－12－1　肺癌TNM分期标准

　　说明：T示原发肿瘤；T0无原发肿瘤证据
　　Tis　示原位癌
　　Tx　由支气管的分泌物中找到有诊断意义的肿瘤细胞，但X线和纤支镜检查未证实有肿瘤病灶，称隐性肺癌
　　T1　肿瘤最大直径≤3cm，被肺组织或脏层胸膜的包裹，支气管镜检查无叶支气管近端受侵犯的表现
　　T2　肿瘤最大直径＞3cm，或肿瘤侵犯脏层胸膜，或伴有阻塞性肺炎或肺不张；肿瘤可侵犯肺门，但不超过气管隆凸下2cm，未累及一侧全肺叶，且无胸腔积液。
　　T3　任何大小的肿瘤直接侵犯胸壁、膈、纵隔胸膜或心包，但未累及心脏、大血管、气管、食管或椎体，也包括肺上沟肿瘤以及主支气管肿瘤距离隆凸2cm之内，但未累及隆凸的肿瘤。
　　T4　任何大小的肿瘤侵犯纵隔及心脏、大血管、气管、食管、椎体或隆凸或有恶性胸膜腔积液

　　N　示局部区域性淋巴结侵犯
　　N0　未发现局部淋巴结侵犯
　　N1　支气管周围的或同侧肺门淋巴结转移，或两者均有
　　N2　肿瘤转移至同侧纵隔淋巴结和隆凸下淋巴结
　　N3　肿瘤转移到对侧纵隔淋巴结，对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌淋巴结或锁骨上淋巴结

　　M　示远处转移
　　M0　未发现远处转移
　　M1　已有远处转移

　　【治疗】　

　　肺癌的治疗是根据病人的机体状况；肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋向、合理地、有计划地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和病人的生活质量。

　　治疗的联合方式是：小细胞肺癌多选用化疗和放疗加手术，非小细胞肺癌首先选用手术，然后是放疗或化疗。这种治疗模式并非千篇一律，也要看具体情况，如小细胞肺癌少数Ⅰ、Ⅱ期病人可选用手术治疗，然后用化疗和放疗，而非小细胞肺癌因肺功能或病人机体情况不允许手术或肿瘤部位或Ⅲ期部分病人失去手术机会者可先行放疗和化疗，其后争取手术治疗。

　　一、手术治疗　

　　局限性肿瘤切除手术可取得相当于广泛切除者的疗效。一般推荐肺叶切除术。肺段切除术和楔形切除等范围更小的手术，一般仅用于外周性病变患者或肺功能不良者，因此，有所谓扩大手术治疗的适应证，缩小手术切除的范围以及气管隆凸成形术视为当今手术治疗的新进展。

　　非小细胞肺癌Ⅰ期和Ⅱ期病人应行以治愈为目标的手术切除治疗。对以同侧纵隔淋巴结受累为特征的Ⅲ期病人应行原发病灶及受累淋巴结手术切除治疗。Narke报告对819例N2者采用创造的胸内淋巴结图（Ln 　Map)逐个清除淋巴结，术后5年生存率高达48％，胸壁受侵犯亦行手术治疗，术后5年生存率可达17％－20％。对肺上沟瘤尚无纵隔淋巴结或全身转移者应行手术前放疗及整体手术切除。对T4N2或M1认为是扩大手术的禁忌证。一般N0者手术后5年生存率33.7%-53.7%，N1者为17.4%-31%，N2者为8.9%-23%　，鳞癌比腺癌和大细胞癌术后效果好，肿瘤直径小于3.5cm者，术后5年生存率为50％左右，淋巴结包膜完整的比穿破者效果好。

　　小细胞肺癌的90％以上在就诊时已有胸内或远处转移，在确诊时11％－47％有骨髓转移、14％－51％有脑转移。此外，尚有潜在性血道、淋巴道微转移灶。因此，国内主张先化疗、后手术，5年生存率28.9%-51%，而单一手术的5年生存率仅8％－12％。

　　肺功能为估价病人是否应行手术治疗时需要考虑的另一重要因素，若用力肺活量超过2L，且第一秒用力呼气量（FEV1)占用力肺活量的50％以上，可考虑行手术治疗。

　　二、化学药物治疗（简称化疗)　

　　小细胞肺癌对于化疗有高度的反应性，有较多的化疗药物能提高小细胞肺癌的缓解率，如足叶乙甙（VP－16)、鬼臼噻吩甙（VM26)、卡铂（CBP)及异环磷酰胺（IFO)等，其单药的缓解率约为60％－77％还有环已亚硝脲（CCNU)、顺铂（DDP)、长春碱酰胺（VDS)、表阿霉素（EPI)、甲氨蝶呤（MTX)等亦均被认为对小细胞肺癌有效，使小细胞化疗有新的发展，缓解率提高到50％－90％。因此，化疗成为治疗小细胞肺癌的主要方法，尤其对Ⅳ期小细胞肺癌的价值更大。

　　化疗获得缓解后，约25％－50％出现局部复发。由于小细胞肺癌有3个亚型，即纯小细胞肺癌型、小细胞－大细胞型和混合型，后两种因混有非小细胞肺癌，化疗只杀伤小细胞肺癌细胞，剩下的对化疗不敏感的非小细胞肺癌细胞是构成复发的原因之一。因此，化疗缓解后局部治疗亦很重要。

　　化疗结合局部治疗后，尚残存微转移灶，因此继续全身化疗有其重要性。如一组59例小细胞肺癌化疗缓解后作手术切除，术后11例未用化疗，均于13个月内死亡，而余48例术后化疗者5年生存率达33.2%。

　　对小细胞肺癌有活力的化疗药物，要求它们对未用过化疗病人的缓解率为20％。已治者要求＞10％，以往经常采用环磷酰胺（CTX)＋阿霉素（ADR)＋长春新碱（VCR)组成的CAO方案，其缓解率高达78.6%，也有用CAO＋VP－16者，对病变超过同侧胸腔和所有N2，即广泛期病人有较好作用。VP－16取代CAO方案的ADR，广泛期病人的中数缓解期得到改善。对未经治疗的小细胞肺癌病人CAO＋VP－16＋顺铂（剂量20mg/m2×3～4d)较CAO＋VP－16优先，二者的缓解率分别为53％和48％，近年国外在研究VM－26或CAP（碳铂)为主的联合治疗方案。

　　国内几种比较有效的治疗方案：

　　1．CAO P－16方案

　　CTX　1g/m2第1天静脉注射

　　ADR　40－50mg/m2第1天静脉注射

　　VCR　1mg/m2第1天静脉注射

　　VP－16　100mg/d第1天静脉注射

　　2．IAO方案

　　IFO　2g/d　第1～4d静脉滴注

　　ADR　 40－50mg/m2第1天静脉注射

　　VCR　1mg/m2第1天静脉注射

　　3．PE或PCAP方案

　　DDPVCR　80mg/m2第1天静脉注射

　　VP－16　60-120mg/m2．d第1-4d静脉滴注

　　或CAR（碳铂)　300－500mg/m2第1天静脉注射

　　4．VM26DDP或VM26CAP方案

　　VM26　60mg/m2．d第1-2d静脉注射

　　DDP　80～90mg/m2第1天静脉滴注

　　或CAP　300～500mg/m2第1天静脉滴注

　　5．CMCVP16方案

　　CTX1g/m2第2天静脉注射

　　MTX25mg/m2第2天静脉注射

　　CCNU　70mg/m2第1天口服

　　VP－16　100mg/m2第5天静脉滴注　

　　上述化疗间期为3－4周　。

　　非小细胞肺癌对化疗的反应较差，目前还无任何单一的化疗药物可使非小细胞肺癌的缓解率达到20％者。因此，化疗主要用于失去手术及放射性治疗的缓解化疗，或作手术后的辅助化疗或播散性非小细胞肺癌的联合化疗。

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