肺结核

　　（二)化疗方法

　　1．“常规”化疗与短程化疗以往常规使用异烟肼、链霉素和对氨水酸钠12－18个月治疗结核病，习惯称为“常规疗法”。但由于疗程太长，病家常不能坚持全程而影响疗效。自发明利福平以来，化疗效果有很大改进。现在联用异烟肼、利福平等2个以上杀菌剂，具有较强杀菌（对A菌群)和灭菌（对B、C菌群)效果，可将疗程缩短至6－9个月（短程化疗)，而疗效（痰菌阴转、病灶吸收)和复发率均与“常规化疗”同样满意。

　　2．间歇用药、两阶段用药实验证明，结核菌与药物接触数小时后，延缓数天生长。因此，临床上有规律地每周3次用药（间歇用药)，能达到每天用药同样的效果。在开始化疗的1－3个月内，每天用药（强化阶段)，其后每周3次间歇用药（巩固阶段)与每日用药效果同样好，且因减少投药次数而使毒副反应和药费都降低，也方便病人，有利于监督用药，保证全程化疗。使用每周3次用药的间歇疗法时，也要联合用药，每次异烟肼、利福平、乙胺丁醇等剂量可以适当加大；但有些药物（如链霉素、对氨水杨酸钠、乙硫异烟胺等)由于副反应大，则不宜加大每次投药剂量（表2-9-2)。

　　3．督导用药抗结核用药至少半年，有时长达一年半之久,病人往往不能坚持。医护人员按时督促用药，加强访视宣教，取得病人合作，是作好全程管理的重要环节。强化阶段利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇等每日一次投药可形成血中药物高峰浓度，较每日分次用药疗效为佳，且方便病人，提高病人坚持用药率和效果。

表2-9-2 常用抗结核药物成人剂量和主要副反应

　　*体重＜50kg用0.45,≥50kg0.6；S、Z、Th用量亦按体重调节；△老年人每次0.75g;* *前2月25mg/kg;其后减至15mg/kg。* * *每日分2次服用（其它药均为每日一次)。

　　（三)抗结核药物 理想的抗结核药物具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用，毒性低，副反应少，使用方便，价格便宜，药源充足；经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度，并能渗入吞噬细胞内、浆膜腔和脑脊液内，疗效迅速而持久。常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、对氨水杨酸钠等。以下介绍主要抗结核药物。

　　1.异烟肼（isoniazid，H)具有杀菌力强、可以口服、副反应少、价廉等优点，能抑制结核菌脱氧核糖核酸（DNA)的合成，并阻碍细胞壁的合成。口服后，吸收快，能渗入组织、通过血脑屏障，杀灭细胞内外的代谢活跃连续繁殖或近乎静止的结核菌。胸水、干酪样病灶和脑脊液中的药物浓度也很高。剂量：成人每日300mg(或每日4－8mg/kg)，一次口服；对小儿每日5－10mg/kg（每日不超过300mg)。结核性脑膜炎和急性粟粒型结核病，剂量可以加倍（加大剂量时有可能并发周围神经炎，可用维生素B6每日300mg预防；但大剂量维生素B6也可影响异烟肼的疗效，故一般剂量异烟肼不需加用维生素B6)。待急性毒性症状缓解后可改回常规用药剂量。异烟肼可予气管内或胸腔内给药。异烟肼在体内通过乙酰化灭活。乙酰化的速度有个体差异。快速乙酰化者血清药物浓度低，有认为间歇用药时须加大剂量。

　　本药常规剂量很少发生副反应，偶见周围神经炎、中枢神经系统中毒（抑制或兴奋)、肝脏损害（血清谷丙转氨酶升高)等。单用本药3个月，痰菌药有70％耐药。

　　2．利福平（rifampin，R)为利福霉素的半合成衍生物，是广谱抗生素。其杀灭结核菌的机制在于抑制菌体的RNA聚合酶，从而阻碍mRNA的合成。本药对细胞内、外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核菌（A、B、C菌群)均有作用，常与异烟肼联合应用。成人每日1次，空腹口服450－600mg。本药副反应轻微，可有消化道不适、流感症候群，有时可发生短暂性肝功能损害、转氨酶升高、黄疸等。近年来一些长效的利福类衍生物陆续问世，如环戊哌嗪利福霉素（rifapentine，DL473，利福喷汀)在人体内半衰期长，故每周口服一次，疗效与每日服用利福平相仿。螺环哌啶利福霉素（ansamycin,LM427,利用布汀)对某些已对其它抗结核药物失效的菌株（如鸟-胞内复合型分支杆菌)的作用比利福平强。

　　3．吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z)能杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。剂量：每日1.5g，分3次口服。副反应有高尿酸血症、关节痛、胃肠道反应和肝损害。

　　4．链霉素（streptomycin，S)为广谱氨基甙类抗生素，对结核菌有杀菌作用，能干扰结核菌酶活性，阻碍蛋白合成。对细胞内的结核菌作用较小。剂量：成人每日肌肉注射1g（50岁以上或肾功能减损者可用0.75g)，间歇疗法为每周2次，每次肌肉注射1g。妊娠妇女慎用。

　　5．乙胺丁醇（ethambutol，E)对结核菌有抑菌作用，与其他抗结核药物联用时，可延缓细菌对其他药物耐药性的出现。剂量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改为每日15mg/kg，副反应很少为其优点。有时发生胃肠道不适。剂量过大时可引起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲点、红绿色盲等，停药后多能恢复。

　　6．对氨水杨酸钠（sodium para-aminosalicylate，P)　为抑菌药, 与链霉素、异烟肼或其他抗结核药联用，可以延缓对其他药物耐药性的发生。抗菌作用可能在结核菌叶酸的合成过程中与对氨苯甲酸（PABA)竞争，从而影响结核菌的代谢。剂量：成人每日8－12g ,分2－3次口服。副反应有胃纳减退、恶心、呕吐、腹泻等，严重者应停药。本药饭后服用可减轻胃肠道反应，也可每日12g加入5％－10％葡萄糖液50ml避光静脉滴注，1个月后仍改口服。

　　（四)化疗方案 视病情轻重、痰菌有无和细菌耐药情况，以及经济条件、药源供应等，选择化疗方案。化疗方案多种多样。现有抗结核药物较多（表2-9-2)，还不断有新药出现。无论何种方案，符合前述化疗原则方能奏效。现举例如下。

　　1．初治病例　未经抗结核药物治疗的病例中，有的痰涂片结核菌阳性（涂阳)，一般病情较重，有传染性；也有的涂阴性，病变范围不大；所用化疗方案亦有强弱不同。

　　初治涂阳病例，无论培养是否阳性，可以用异烟肼（H)、利福平（R)和吡嗪酰胺（Z)组合为基础的6个月短化方案，痰菌常较快转阴，疗程短，便于随访管理。举数种方案如下：

　　⑴前2个月强化期用链霉素（或乙胺丁醇)、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，每日1次;后4个月继续用异烟肼和利福平，每日1次，写作2S（E)HRZ／4HR。

　　⑵亦可在巩固期隔日用药（即每周用药3次)，写作2S（E)HRZ／4H3R3。

　　⑶亦可全程隔歇用药，写作2S3（E3)H3R3Z3／4H3R3。

　　⑷强化期用异烟肼、链霉素和对氨水杨酸（或乙胺丁醇)，巩固期用2种药10个月，写作2HSP（E)／10HP（E)。

　　⑸强化期1个月用异烟肼、链霉素，巩固期11个月每周2次用药，写作1HS／11H2S2。

　　以上⑴、⑵、⑶为短化方案，⑷⑸为“常规化疗”方案。若条件允许，宜尽量采用短化方案。

　　初治涂阴病例若培养也为阴性，但X线及临床表现提示活动性肺结核者，应慎重排除其他肺部疾患。除粟粒性肺结核或有明显空洞者可采用初治涂阳病例的化疗方案外，其他初治涂阴病人可用以下较弱方案；2SHRZ／2H2R2，2H3R3Z3／2H3R3或1SH／11HP（E)，并随访痰菌有无阳性。

　　2．复治病例初治化疗合理，结核菌产生继发耐药性，痰菌阳性，病变迁延反复。复治病例应该选择联用敏感药物。结核菌的药物敏感试验可以帮助选药，但一般费时较长，价格较贵。故临床常用的方法是根据病人既往详细用药情况，选出过去未用的或很少用过的，或曾规则联合使用过的药物（可能结核菌仍对之敏感)，另订方案，联用二种或二种以上敏感药物进行治疗。

　　复治病例，一般可用如下方案：

　　（1)2S（E)HRZ／4HR，督导化疗，保证规律用药。6个月疗程结束时痰菌仍未阴转者，巩固期可延长2个月。如延长治疗仍未阴转，可采用下述复治方案。

　　（2)初治规则治疗失败的病人，可用2S3H3R3Z3E3／6H3R3E3。

　　（3)慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用，如卡那霉素（K)、丙硫异烟胺（1321Th)、卷曲霉素（CP)等，在严密观察副反应情况下进行治疗，疗程以6－12个月为宜。氟喹诺酮类（氧氟沙星、环丙沙星、斯伯沙星sparfloxacin等)有中等强度的抗结核作用，在常用药物已耐药的病例可以加入联用方案。痰菌阴转、或出现严重药物副反应不能耐受时，为停药指征。

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