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您现在的位置: 医学全在线 > 理论教学 > 内科学 > 呼吸病学 > 正文:肺脓肿(lung abscess)
    

肺脓肿

  肺脓肿(lung abscess)是由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染,早期为肺组织的感染性炎症,继而坏死、液化、外周有肉芽组织包围形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽,脓肿破溃进入支气管后咳出大量脓臭痰。X线显示含气液平的空腔。多发生于壮年,男多于女。自抗生素广泛应用以来,发病率有明显降低。

  [病因和发病机制] 

  急性肺脓肿感染的细菌一般与口腔、上呼吸道的常存细菌相一致,包括需氧、兼性厌氧和厌氧细菌。近十多年来,由于厌氧菌培养技术的进步,急性吸入性肺炎与肺脓肿的厌氧菌感染达85%-94%。有报导纯属厌氧菌感染的肺脓肿占58%;需氧与厌氧菌混合感染占42%。较重要的厌氧菌有胨链球菌、胨球菌、核粒梭形杆菌,产黑色素杆菌、口腔炎杆菌和韦荣球菌等;常见的需氧和兼性厌氧菌为肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。

  根据感染途径,肺脓肿可分为以下类型。

  一、吸入性肺脓肿

  病原体经口、鼻咽腔吸入为肺脓肿发病的最主要原因。正常情况下,呼吸道有灵敏的咳嗽反射,可以防止误吸。但当有扁体炎、鼻窦炎、凿槽脓溢或龋齿等脓性分泌物;口腔、鼻、咽部手术后的血块,齿垢或呕吐物等,在神志昏迷、麻醉等情况下,或由于受寒、极度疲劳等诱因的影响,全身免疫与呼吸道防御功能降低,在深睡时可将各种污染物经气管被吸入肺内,造成细支气管阻塞,病原菌繁殖而发病。吸入性肺脓肿常为单发性,其发病部位与解剖结构和部位有关。右部支气管较陡直,且管径较粗大,吸入物易吸入右肺。在仰卧位时,好发于上叶后段或下叶背段;坐位时误吸,好发于下叶后基底段;右侧位时,则好发于右上叶前段或后段形成的腋亚段。

  二、继发性肺脓肿 

  在某些细菌性肺炎支气管扩张支气管囊肿、支气管肺癌肺结核空洞等继发感染所致的继发性肺脓肿;肺部邻近器官化脓性病变,如膈下脓肿肾周围脓肿、脊柱脓肿、或食管穿孔感染穿破至肺所形成肺脓肿;要注意的是阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部,易穿破膈至右肺下叶,形成阿米巴肺脓肿。

  三、血源性肺脓肿 

  因皮肤外伤感染、、骨髓所致的败血症、脓毒菌栓经血行播散到肺,引起小血管栓塞、炎症、坏死而形成肺脓肿。常为两肺外周部的多发性病变。致病菌以金黄色葡萄球菌为常见。

  [病理]

  细支气管受感染物阻塞、小血管炎性栓塞,肺组织化脓性炎症、坏死,形成肺脓肿,继而坏死组织液化破溃到支气管,脓液部分排出,形成有液平的脓腔,空洞壁表面常见残留坏死组织。镜检示急性肺脓肿有大量中性粒细胞的浸润,伴不等量的大单核细胞,有向周围扩展的倾向,甚至超越叶间裂,延及邻接的肺段。若脓肿靠近胸膜,可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎,发生胸膜粘连;如张力性脓肿,破溃到胸膜腔,则可形成脓气胸。急性肺脓肿经积极抗生素的治疗,若气道通畅,则脓液经气道排出,而脓腔逐渐消失。

  慢性肺脓肿是由於急性期治疗不彻底,或支气管引流不畅,大量坏死组织残留脓腔,脓腔壁纤维母细胞增生,肉芽组织使脓腔壁增厚。在肺脓肿形成过程中,坏死组织中残存的血管失去肺组织的支持,管壁损伤部分可形成血管瘤,此为反复中,大量咳血的病理基础。腔壁表面肉芽组织血管较丰富,亦可引起咳脓血痰或小量咯血。肺脓肿的上述病理改变可累及周围细支气管,致其变形或扩张。临床上对3-6月或更久不能愈合的脓肿称之为慢性肺脓肿。

  [临床表现]

  急性肺脓肿患者中,有70%-90%的病例为急性起病,且多数有齿、口咽部的感染灶、或手术、劳累、受凉等病史。患者感畏寒、高热,体温达39-40℃,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。炎症累及胸膜可引起胸痛,且与呼吸有关。病变范围大,会出现气急。同时还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身毒性症状。如感染不能及时控制,于发病的10-14天,突然咳出大量脓臭痰及坏死组织,每日可达300-500ml。臭痰多系厌氧菌感染所致。约有1/3病人有不同程度的咯血,偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量脓痰后,体温明显下降,全身毒性症状随之减轻,数周内一般情况逐渐恢复正常。部分病人缓慢发病,有一般的呼吸道感染症状,如咳嗽、咳脓痰和咳血,伴高热、胸痛等。

  肺脓肿破溃到胸膜腔,有突发性的胸痛、气急,出现脓气胸。

  慢性脓胸患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和反复咯血,可有贫血、消瘦等表现。

  血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰,痰量不多,极少咯血。医学全在线www.med126.com

  体征与肺脓肿的大小、部位有关。病变较小或位于肺脏深部,多无异常体征;病变较大,脓肿周围有大量炎症,叩诊呈浊音或实音,因气道不畅使呼吸音减低,有时可闻及湿啰音;并发胸膜炎时,可闻及胸膜摩擦音或胸腔积液的体征。慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。血源性肺脓肿体征大多阴性。

  [实验室检查] 

  急性肺脓肿血白细胞总数达(20-30)×109/L,中性粒细胞在90%以上,核明显左移,常有毒性颗粒。典型咳出的痰呈脓性、黄绿色,可夹血,留置分层。慢性患者的血白细胞可稍升高或正常,红细胞和血红蛋白减少。

  痰细菌学检查:经口咳出的痰很易被口腔常存菌污染;咳出的痰液应及时作培养,不然则污染菌在室温下大量繁殖,难以发现致病菌,且接触空气后厌氧菌消亡,均会影响细菌培养的可靠性。所以急性肺脓肿的脓痰直接涂片染色可见很多细菌,如α-溶血链球菌、奈瑟球菌等口腔常存的不致病菌;即使发现肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、肠源革兰染色阴性杆菌、绿脓杆菌等,不一定就是肺脓肿的致病菌。环甲膜穿刺以细导管在较深入吸取痰液,可减少口腔杂菌污染的机会。采用经纤维支气管镜双套管防污染毛刷,采取病灶痰液,作涂片染色检查和需氧、厌氧菌培养,则能明确其致病菌。痰液检查应争取在采用抗生素前进行。细菌的药物敏感试验有助于选择有效抗生素。

  并发脓胸时,胸脓液的需氧和厌氧培养较痰液更可靠。急性原发性肺脓肿不常伴菌血症,所以血培养对诊断帮助不大,而对血源性肺脓肿患者的血培养可发现致病菌。

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