[问诊技巧]
病史询问是诊断不可缺少的手段，在头痛诊断中尤为重要。有些头痛如偏头痛、丛集性头痛、癫痫性头痛和癔病性头痛等，完全依赖病史即可作出诊断，而且查体可无异常。因此，掌握好问诊技巧，十分重要。
一、首先，应着重了解头痛本身的特点：如头痛的起因、病程、发生的时间、部位、性质、程度以及加重和减轻的原因等，这样可对病因提供某些线索或诊断的方向。如表浅的针刺样锐痛多系颅表神经痛，一侧的搏动性痛或胀痛系血管性痛，而颈枕部、额顶部等处的紧缩痛、困痛则系肌收缩性头痛等。其中，弄清头痛究竟是发作性的（有完全不痛的间歇期)还是持续性的（可有时轻有时重)尤为重要，因为一旦明确为发作性头痛，如果同时再了解发作的诱因，可以大大缩小探索病因的范围，尽快找出诊断的方向。如：①因头位、体位改变诱发的发作性头痛：可有低颅压综合症、短暂性脑缺血发作、颈性偏头痛、低血压、颅内肿物特别是脑室系统肿物等。②晨起或夜间有头痛发作者：可有高血压（久卧后脑部血管扩张)、早期颅内压增高（久卧后静脉回流欠佳)、心机能不全（同前)和前额窦炎（平卧后引流不佳)、癫痫等。③和情绪、劳累等有关或诱因不明者：可有偏头痛、丛集性头痛、癫痫、癔病等。④受寒或受伤后短暂的锐痛发作：多为神经痛。
二、其次，要了解与头痛同时伴发的症状，也即各种原发病的应有症状：
当患者自述症状时，资料往往不全，则可从以下三方面了解伴发症状：
1．根据初步问诊中提示的线索，考虑有那几种疾病的可能，着重对这些疾病的应有症状逐一进行了解。如对头痛伴有呕吐者，自应了解有无颅内病变，偏头痛、青光眼、癫痫、丛集性头痛等应有的症状。
2．如初步问诊不能提示明确线索，则不妨根据“颅内-头颈部-全身-神经官能症”的次序，对以上各组疾病的常见症状依次加以了解，如有无恶心呕吐、意识障碍、神经系统症状（肢体无力、麻木、抽搐、视力障碍等)、五官症状（流泪、鼻阻、流涕等)以及发热、躯体症状等，以免遗漏早期的严重病变。
3．如病人一般情况较好，病程又较长，则不妨从最常见的神经衰弱或癔病方面加以了解。当证实确系神经衰弱后，仍应排除颅脑外伤，更年期和其他躯体慢性疾患引起的“神经衰弱综合征”。
三、对非初次发病者：还应询问既往的诊断、治疗和疗效，以供参考。
[检查要点]
检查要突出重点，即根据问诊材料考虑到最大可能的某种或某几种疾病后，首先加以检查，以求尽快肯定或否定某些诊断。例如头痛而有呕吐的患者，一旦病史不符偏头痛、青光眼、癫痫、胃肠道病变等时，应即考虑到颅内病变，要尽快进行一系列神经系统和有关的实验室检查，直至澄清诊断为止。
在明确头痛病因后，有时还需要进一步的检查，这是由于：①头痛原因可能不止一个，如偏头痛患者易患高血压；脑外伤后头痛除神经衰弱表现外，还可合并有其他类型的甚至颅内并发症的头痛。②一种头痛的病因可继发另一种病因的头痛。如副鼻窦炎可诱发眶上神经痛，中耳炎可继发颅内脓肿等。在临床中均应提高警惕。
第二部分 头痛的治疗原则
首先，在于积极予防和治疗各种原发病。对症治疗则可使用除吗啡类以外的止痛药物，如各种解热止痛剂，可根据病情顿服或短期2-3次/d服用，严重者可少量服用可待因、颅痛定或二氢埃托啡等。可酌情加用各种镇静剂或安定剂，对焦虑烦躁者尤宜。有抑郁表现者，加用抗抑郁剂。以上均可参考精神病学讲义。在治疗上，也可针对头痛发生的机理进行，例如：①纠正颅内压：如颅内压高者给以脱水、利尿剂；低颅压者，静脉给以低渗液等。②收缩扩张的血管：如偏头痛发作时，及早使用麦角制剂。对非偏头痛类血管性头痛，则常用含有咖啡因的复方解热止痛药，如APC、索米通、米格来宁等以改善血管张力。③松弛收缩的肌肉：适用于肌收缩性头痛，如按摩、热疗、痛点奴佛卡因封闭等，或服用弱效安定剂如安定、安宁等，既有助松弛肌肉，也有助于解除精神紧张。④封闭罹患的颅表神经：用于颅表神经痛。⑤“更新”病变的脑脊液：如蛛网膜下腔出血后的剧烈头痛，可在病情平稳后颅压不高的情况下，酌情放出血性脑脊液5～10ml，或再注入等量氧气，以促使脑脊液的吸收“更新”，常可使头痛迅速缓解。此法也适用于浆液性脑膜炎的头痛。
以上再介绍几种常见头痛的具体防治方法：
一、偏头痛：发作时可尽早采用下列方法之一止痛：口服麦角胺咖啡因0.1-0.2g，半小时后如无效可再服0.1g，一日总量不超过0.6g。肌注麦角新碱0.2-0.5mg，无效时1小时后可重复一次。肌肉注射樟柳硷4-5mg或缓慢静注2-6mg（放入50%葡萄糖40ml中)。0.5%奴佛卡因皮下封闭扩张的颞动脉周围等等。动脉硬化、心脑或末梢血管疾患以及妊娠者忌用麦角制剂。间歇期为防止发作可选用谷维素（20-30mg)、心得安（10-20mg)、樟柳硷（1-4mg)或苯噻啶（0.5-1mg)，三次/d。也可服用麦角胺丁醇酰胺（首剂0.5mg，逐渐增加为1-2mg，2次/d，不超过6个月，禁忌症同麦角胺)、樟柳硷（1-4mg)、苯噻啶（0.5-1mg)，三次/d。葛根片、川芎注射液、活血化瘀中药、静脉注射0.5%奴佛卡因（每次10ml，共20-30次)等，也均有一定的疗效。对病程较长、发作频繁、药物治疗无效和颞动脉扩张明显的严重患者，也可酌情试行颞浅动脉结扎手术。
二、丛集性头痛：发作时可使用麦角制剂。间歇期也可试用上述药物，或用泼尼松30mg顿服，连续3天后改为5-20mg，每天或隔日一次，3次后停药。医学全在线www.med126.com
三、颈性偏头痛：颈椎牵引，同时服用扩张血管药或活血化瘀中药，并治疗并存的颈胸神经根炎。亦可试用星状神经节封闭。保守治疗无效而症状严重者，可考虑作椎勾关节切除术。
四、肌收缩性头痛：按摩、热敷、电兴奋疗法以及服用安定、安宁片等肌肉松弛剂和镇静剂。也可在肌肉压痛点处用2%奴佛卡因1-2ml封闭。急性颈肌劳损引起者可用醋酸可的松1ml（加1%奴佛加因1-2ml)封闭。因颈椎增生或损伤引起者应加颈椎牵引，并加用颈托以巩固牵引疗效。
五、神经炎性头痛：除按神经炎原则治疗外，可在眶上切迹、“风池”穴等处多次用2%奴佛加因0.5-1ml（或加入Vi.t B1 50mg或Vit.B12 100μg)封闭，或一次用无水酒精0.5ml封闭。口服苯妥英钠或卡马西平也对止痛有效。对颈椎增生引起的枕大神经痛应加用颈椎牵引。
