诊断
根据典型的临床表现及特征性心电图改变和血清酶的升高，诊断并不困难。年老病人如突然发生原因不明的休克、心力衰竭、严重的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛，应考虑有本病的可能，应进行心电图、血清酶的系列观察，血清肌红蛋白，肌凝蛋白轻链Ⅰ的测定，放射性核素心肌扫描可助确诊。
鉴别诊断
本病应与下列疾病相鉴别：
一、心绞痛 鉴别要点见表3－8－3
表3－8－3 心绞痛与心肌梗塞鉴别表
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临床表现 |
心绞痛 | 急性心肌梗塞 |
| 1．疼痛性质 | 沉重紧缩感 | 压榨性、更剧烈 |
| 2．疼痛时限 | 几分钟 | 几小时以上 |
| 3．硝酸甘油作用 | 疼痛迅即消失 | 无效 |
| 4．诱发因素 | 用力、兴奋、饱餐等 | 同前，有时不明显 |
| 5．休克 | 无 | 常有 |
| 6．血压 | 可升高 | 常降低 |
| 7．气急或肺水肿 | 一般无 | 常有 |
| 8．坏死组织反应 | ||
| （1)发热 | 无 | 常有 |
| （2)白细胞计数 | 正常 | 增高 |
| （3)血沉 | 正常 | 快 |
| （4)血清谷草转氨酶等 | 正常 | 增高 |
| （5)心包摩擦音 | 无 | 可有 |
| 9．心电图改变 | ||
| （1)ST段 | 降低，恢复快 | 抬高几小时以上 |
| （2)T波 | 暂时低平或倒置 | 持久性改变 |
| （3)QRS波群 | 不改变 | 常有异常Q波 |
二、急性非特异性心包炎 急性非特异性心包炎亦可有较剧烈而持久的心前区疼痛，如病人年龄较大，易与急性心肌梗塞混淆。本病发病前常有上呼吸道感染史，疼痛与发热同时出现，全身症状较轻，无休克或心力衰竭征象。心电图除AVR外，多数导联有轻度的ST段抬高弓背向下，无异常Q波出现。
三、急性肺动脉栓塞 本病常有胸痛、咯血、呼吸困难及休克。如栓塞于左侧肺动脉，产生左侧胸痛，可与心肌梗塞混淆。心肌梗塞一般无咯血，除伴有左心衰竭外，一般无明显的呼吸困难。肺动脉栓塞常有右心室急性负荷过度的表现，如肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充盈，肝肿大等。心电图有肺性P波及心前区心电图有明显顺时钟转位，X线胸片可显示肺梗塞区阴影。
四、急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹部疼痛，可能伴有休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查和血清心肌酶测定可协助鉴别。
并发症
一、乳头肌功能失调或断裂 本病发生率较高，主要由于乳头肌缺血、坏死而无力收缩，引起二尖瓣脱垂及关闭不全，心尖区出现收缩期喀喇音及响亮的吹风样收缩期杂音。如因缺血或水肿引起者，杂音可随着病情的好转而消失。断裂多发生于二尖瓣后乳头肌，见于下壁心肌梗塞。心力衰竭严重，可迅速发生肺水肿在数日内死亡。医学全在.线提供
二、心脏破裂 少见，多发生在起病后一周内，心室游离壁破裂，可造成心包积血等导致急性心包填塞而猝死；室间隔梗塞穿孔时，在胸骨左缘第四肋间出现响亮的吹风性收缩期杂音；常伴有细震颤，可发生严重的右心衰竭和休克，在数日内死亡，若心脏破裂属亚急性，病人偶有存活较长。
三、栓塞 发生率为1－6％，常在起病后1－2周发生。主要为梗塞区心内膜附壁血栓的脱落，可出现胸部或其他部位的相应栓塞症状。
四、心室膨胀瘤 发生率在5－20％，主要由于梗塞部位在心脏内压的作用下，显著膨出呈心室膨胀瘤。如室壁瘤发生在前壁或心尖部梗塞区，检查时在心前区第4－5肋间可扪及与心尖不同时出现的微弱搏动，可有收缩期杂音。膨胀瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图显示持久（半年以上)的ST段抬高，X线检查见心影有异常膨出和异常搏动。
五、心肌梗塞后综合征 发生率约10％，多发生于心肌梗塞后2－4周。表现为发热、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此征可反复发生。每次发作持续一周左右。发病原因可能是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。
治疗
应加强在住院前的就地抢救工作，治疗的原则是：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞范围，及处理并发症防止猝死。
一、监护和一般治疗
（一)监护 临床上凝为心肌梗塞先兆或急性心肌梗塞者，应密切观察病情变化。在急性心肌梗塞发病后24－48小时内尤其要密切观察血压、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情况，并应进行心电图监测。必要时还需监测肺毛细血管楔嵌压和中心静脉压。
（二)休息 卧床休息2周，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除思想负担。病情稳定无并发症者，2－3周后可坐起，4－6周后可逐渐下床活动。
（三)吸氧 最初几日间断或持续通过鼻管面罩给氧。
（四)加强生活护理 饮食不宜过饱，少量多餐。以清淡易消化、低钠、低脂不胀气食物为宜，但须给予必需的热量和营养。保持大便通畅，避免用力，便秘者可给缓泻剂。
二、对症处理
（一)解除疼痛 应尽早解除疼痛，一般可肌注杆冷丁50－100mg，或吗啡5－10mg，为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg 肌注，心动过速者不加阿托品。必要时，4－6小时可重复一次，有呼吸抑制者禁用吗啡。罂粟硷亦有镇痛作用，每次0.03～0.06g，肌注或口服。也可试用硝酸甘油0.3mg或消心痛5－10mg舌下含化，注意心率增加和血压降低。
（二)控制休克 有条件者应进行血流动力学监测，根据中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因，给予针对性治疗。
1．补充血容量 估计有血容量不足，或中心静脉压和肺毛细楔嵌压降低者，可用706代血浆或5－10％葡萄糖静脉滴注。输液后如中心静脉压上升＞1.77Kpa(18cmH2O)，肺毛细楔嵌压＞2～2.4Kpa(15～18mmHg)，则应停止。右心室梗塞时，应大量输液以维持左心室充盈。
2．应用升压药 有周围血管张力不足者可给予多巴胺10－30 mg，或（和)间羟胺10－30mg加入5％葡萄糖液100－250ml中静滴，亦可选多巴酚丁胺20－25mg溶于5％葡萄糖液100ml中，以每分钟2.5～10ug/kg静脉滴注。对肺毛细血管楔嵌压增高，心排血量减低，周围血管明显收缩四肢厥冷者，在使用升压药的同时，可加用血管扩张剂如硝普钠或酚妥拉明密切观察血压变化。
3．纠正酸中毒 休克较重，持续时间较长时多伴有酸中毒，可静滴5％碳酸氢钠100－200ml，然后参照血酸碱度或二氧化碳结合力来调整剂量。
4．肾上腺皮质激素 氢化考的松100－200mg或地塞米松10－20mg静脉滴注。可减轻梗塞区炎症反应，保护缺氧心肌，有利于抗休克。
5．辅助循环 主动脉内气囊反搏术进行辅助循环，可提高主动脉内舒张压，增进冠状动脉血流，改善左心功能，争取时间进行冠状动脉造影和外科手术治疗。
