慢性心力衰竭

　　使用利尿剂时应注意事项。

　　（1)利尿剂的选择应根据病情而定，轻度心力衰竭可选用噻嗪类利尿剂，同时补钾，中度心力衰竭可首选噻嗪类加潴钾利尿剂，如无效再选用袢利尿剂。重度心力衰竭则应首选袢利尿剂加潴钾利尿剂，疗效不满意者可加肾上腺皮质激素。

　　（2)联合用药及间歇使用。联合用药可发挥最大的利尿效果，减少副作用。间歇用药使抗体有时间恢复电解质的平衡，可提高疗效。

　　（3)及时处理电解质紊乱如低钠血症，低钾血症等。

　　（4)应注意有无其他药物的相互作用，如应用消炎痛，可能通过抑制前列腺素的合成而拮抗速尿的作用。

　　4．血管扩张剂的应用　血管扩张剂治疗心力衰竭的基本原理是通过减轻前或（和)后负荷来改善心脏功能。心力衰竭时，由于心排血量减少，反射性交感－肾上腺系统兴奋，导致外周血管收缩，左室射血阻抗增加，后负荷加重。应用小动脉扩张剂如肼苯哒嗪等，可以降低动脉压力，减少左心室射血阻抗，因而心搏出量和心排出量增加。应用容量血管扩张剂如硝酸甘油、二硝酸异山梨醇等，可直接扩张容量血管，使静脉系统容量增大，减低静脉张力，使回到右心血减少，从而降低心室舒张末压，减轻心脏前负荷，心室收缩时室壁张力下降，心肌耗氧量减少，有利于心功能改善。

　　常用的血管扩张剂种类繁多，根据其主要作用机理可为分；①静脉扩张剂，如硝酸甘油和硝酸盐类等；②小动脉扩张剂，如肼苯哒嗪、敏乐啶等；③小动脉和静脉扩张剂，如硝普钠、酚妥拉明、哌唑嗪、巯甲丙脯酸等。静脉扩张剂可减轻后负荷。

　　酚妥拉明　为α肾上腺素能抑制剂，能直接松驰血管平滑肌，对小动脉和静脉、均有扩张作用，但对小动脉的扩张更强，故能降低外周血管阻力，增加静脉血容量，降低左室充盈压，从而增加每搏血量及心排血量，改善左心室功能。剂量因人而异，一般以10－20mg酚妥拉明加入10％葡萄糖液250ml内静脉缓慢滴入，开始0.1mg/min，每10－15分钟加0.1mg/min。紧急者也可用3mg加入20－40ml葡萄糖液中，以每分钟0.1-0.2mg的速度缓慢静脉推注，用药过程应密切观察防止低血压。

　　硝普钠　兼有扩张小动脉和静脉的作用，因而有效地减轻心室前、后负荷。作用强，维持时间短，适用于高血压危象和各种原因所致的急性左心衰竭。用法：硝普钠25－50mg加入葡萄糖液500ml中避光静滴，开始剂量每分钟8－16ug，以后每5－10分钟增加5－10ug，剂量应因人而异。应用时应注意低血压，长期或输入较大剂量时，应测定血硫氰盐水平，如发生氰化物中毒可出现神经中毒症状。

　　硝酸盐类　硝酸甘油及二硝酸异山梨醇主要作用于静脉系统，对阻力动脉的作用不强，含服硝酸盐后显著降低肺毛细血管楔嵌压，左室充盈压，但心排血量或心搏血量无大改变。硝酸甘油0.6mg含服，只维持20－30分钟，二硝酸异山梨醇5mg含服，可维持60－90分钟。

表3－2－1　几种血管扩张剂的剂量及其所引起的血流动力学变化

　　巯甲丙脯酸（开搏通)为血管紧张素转换酶抑制剂，使血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ减少，醛固酮浓度降低，减少了血管收缩及水钠潴留，减轻心脏前后负荷，同时减少缓激肽分解增加前列腺素活动，使血管扩张，降低心脏后负荷。市售开搏通开始剂量为6.25mg每日3次，无副作用者。可酌情增加剂量。主要副作用为低血压。

　　其他血管扩张剂如哌唑嗪、硝苯吡啶、肼苯哒嗪等用法与剂量见表3－2－1。

　　应用血管扩张剂时，应密切观察血压、脉搏的变化。血液动力学监测对指导心力衰竭的治疗，血管扩张剂的选用有重要的价值，可酌情放置漂浮导管，进行血流动力学监测，根据病人前后负荷情况确定治疗方案（表3－2－2)。同时还应注意药物的副作用。

表3－2－2 根据血流动力学变化制订治疗方案

　　（二)加强心肌收缩力

　　1．洋地黄类药物的应用　洋地黄类强心甙主要能直接加强心肌收缩力，增加心脏每搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，尿量增加，心率减慢。洋地黄增加心肌收缩力的作用机理可能是通过洋地黄抑制细胞膜Na+－K＋－ATP酶，使细胞内钠增多。Na+－Ca++交换趋于活跃，Ca＋＋内流增加，而致心肌收缩力加强。心肌收缩力加强虽可使心肌耗氧量增加，但心室腔缩小及室壁张力下降则使心肌耗氧量下降，因而洋地黄类制剂能改善心肌的工作能力而不增加心肌耗氧量。其次，洋地黄可直接或间接通过兴奋迷走神经减慢房室传导，可用于治疗心房颤动或心房扑动伴有快速心室率者。过量的洋地黄相反会降低心肌收缩力，增加房室交界区及浦氏纤维自律性，故可引起异位节律及折返现象而致心律失常。医学全.在线www.lindalemus.com

　　（1)适应证和禁忌证　适应证有①除洋地黄中毒所诱发的心力衰竭外，其他原因所引起的心力衰竭均可用。②快速性室上性心律失常，如快速心率的心房颤动及扑动，阵发性室上性心动过速等。

　　禁忌证为①有洋地黄中毒的心力衰竭，②预激综合征伴有心房颤动或扑动者，③梗阻型心肌病，洋地黄可加重左室流出道梗阻，故不宜使用，但在伴发心力衰竭时仍可应用；④房室传导阻滞，仅在伴有心力衰竭时可小心使用，完全性房室传导阻滞伴心力衰竭时，应在放置心室起搏器后，再用洋地黄。⑤窦性心动过缓心室率在每分钟50次以下者，心房颤动或心房扑动伴有完全性房室传导阻滞或心室率低于每分钟60次者。

　　（2)常用制剂及其用法　常用制剂：临床上常用的洋地黄制剂，按其作用的快慢可分为①快速作用制剂，如毒毛旋花子甙K、G、西地兰、地高辛等；②缓慢作用制剂有洋地黄叶、洋地黄毒甙等。这些制剂的给药途径，药物作用，半衰期，有效治疗量及维持量见表3－2－3。

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