慢性心力衰竭

　　制剂选择　根据发病缓急、病情轻重而选择制剂，如急性左心衰竭选用快速作用药如西地兰、毒毛旋花子甙K；慢性心力衰竭则以口服地高辛为宜。心率快的心力衰竭如快速心室率的心房颤动可选用西地兰。洋地黄剂量：洋地黄的正性肌力作用与剂量呈线性关系，即随着体内药物剂量的增加，心肌收缩力也相应加强，病人每日服用一定量的药物时，药物以一定的比例被排出体外，并以一定的比例积蓄于体内，体内蓄积药物达到一定浓度而取得最好疗效时，称为有效治疗量，随后每日给予一定量的药物补充每日代谢所排泄丢失的药量此称维持量。洋地黄类制剂的用量个体差异很大，因此应详细记录每日剂量，根据疗效和药物反应调整剂量。影响洋地黄剂量的因素有：

表3－2－3 几种常用的洋地黄类制剂的作用和平均用量

　　①年龄　不同年龄对洋地黄的耐量有明显差异。老年人可能由于心肌ATP酶活性降低，对洋地黄敏感性增加，且肾功能减退，配糖体经肾排泄减少，因此用药量宜小。

　　②肝肾功能状态　地高辛经肾排出，因此肾功能不全的病人地高辛的用量应减少，少尿或无尿时应减量或停药。洋地黄毒甙在肝脏内代谢，因而在肝功能不全的病人药量亦应较常量为小。

　　③甲状腺机能　甲状腺机能减退者，地高辛清除率减低，洋地黄需要量减少；甲状腺机能亢进者，地高辛清除率增高，洋地黄需要量增加。

　　④心脏病变的性质与程度　缺血性心脏病、缺氧性肺心病、心肌病等心力衰竭的病人对洋地黄类药的耐受性减低，尤其是严重的心力衰竭病人对洋地黄的耐受性更差。

　　⑤电解质紊乱　低血钾、低血镁、高血钙症均可使机体对洋地黄的耐受性更差。

　　⑥其他药物的影响　在应用洋地黄的同时应用利血平、胍乙腚、乙胺碘呋酮、奎尼丁等药物时，可增加对洋地黄的敏感性而易引起中毒。

　　给药方法　首先应询问在两周内有无服用过洋地黄类药物，并根据病情的轻重紧急选择给药的方法。

　　①速给法　凡病情危急，最近两周内又未用过洋地黄者，可用西地兰0.4g，以葡萄糖液20ml稀释后，缓慢静脉注射，2－4小时后，必要时，可再静脉注射0.2-0.4mg，以后改口服洋地黄维持。或选用毒毛旋花子甙K0.25mg，以葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射，必要时在2－4小时后再静脉注射0.125mg。地高辛口服在开始一、两天可根据情况给予0.25mg每日2－3次，俟取得较好疗效后再用维持量。

　　②缓给法　对病情较轻的心力衰竭病人可口服小剂量的地高辛，相当于每日的维持量（0.25-0.5mg)在5个半衰期后（一个半衰期为1.5日，即1.5×5=7.5日)，血药浓度即可达治疗水平。此法比较安全有效，中毒发生率低。

　　判定洋地黄疗效的临床指标，在窦性心律者为①自觉症状改善，利尿作用良好，水肿消退；②心率减慢，心影缩小；③静脉压及循环时间恢复正常；④肝脏缩小，压痛消除，对伴有心房颤或心房扑动者，可以心室率降至每分钟80次作为有效指标。

　　（3)洋地黄中毒反应及处理

　　洋地黄制剂的毒性反应，常见的有：

　　①胃肠道反应　食欲不振是最早出现的中毒症状，继之可出现恶心、呕吐、偶有消化道出血。

　　②神经系统症状　如头痛、乏力、失眠、抑郁、眩晕及幻觉等。

　　③视觉异常　可出现黄视、绿视、红视或视力模糊、闪光等。

　　④心脏方面的表现　洋地黄中毒可诱发心律失常和心力衰竭加重。常见的心律失常为：室性早搏，常呈二联、三联或呈多源性；阵发性房性心动过速伴有房室传导阻滞；非阵发性交界性心动过速伴有或不伴有房室传导阻滞；室性心动过速；心房颤动伴高度房室传导阻滞等。上述几种类型可同时或先后出现，服用洋地黄时发现此类心律失常为药物中毒表现。心电图可出现鱼钩状或起匙状的ST－T改变，这些变化只反映洋地黄对心电图的影响，并不表示洋地黄中毒。洋地黄中毒对心肌的直接作用可引起局灶性的心肌变性或坏死，从而使心肌收缩力减弱，加重心力衰竭。

　　洋地黄中毒的诊断主要根据病人对洋地黄的敏感性，已用洋地黄剂量过大，有诱发中毒因素，用药后有心律失常等的毒性症状和心电图表现，综合分析作出诊断。测定血清地高辛浓度对诊断洋地黄中毒有一定的参考价值，但亦有限制性，例如地高辛有效血药浓度≤1.92nmol/L(1.5ng/ml),大多数中毒者为＞2.5nmol/L(2ng/ml)，但有少数中毒病人血清地高辛浓度＜1.92nmol/L(1.5ng/ml)，因此应结合临床表现全面分析。

　　洋地黄中毒的治疗首要措施为立即停用洋地黄，同时也应暂停利尿剂，有低血钾者应给予补钾。轻度中毒病人经以上处理数天内即可恢复。严重心律失常者如频发的，二联或三联室性早搏，尤其是室性心动过速可选用下列方法：

　　①氯化钾6－8g/日，分次服用，或以氯化钾1－2g加入5％葡萄糖液500ml中，静脉滴注，必要时可重复给予。少尿、肾功能不全及有高度房室传导阻滞者禁用。

　　②洋地黄中毒导致早搏、心动过速者，苯妥因钠、利多卡因、心得安均可选用，用法见《心律失常》节。硫酸镁对洋地黄诱发的心律失常有效，用法：25％硫酸镁溶液20－40ml加入极化液250－500ml中静脉缓慢滴入，肾功能不全者应慎用，此药可抑制房室传导，使心率减慢或血压降低。

　　③对缓慢型心律失常可试用阿托品，高度房室传导阻滞伴有阿一斯氏综合征者，应安置临时按需型起搏器。

　　④洋地黄特异抗体治疗洋地黄中毒所致各种严重心律失常，具有快速，特效的作用，是洋地黄中毒治疗的新进展，在试用中。

　　2．其他强心甙类药物　强心灵为夹竹桃制剂，片剂与地高辛作用相似，口服剂量：有效治疗量为0.5-1.5mg，维持量为每日0.125-0.75mg。

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