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您现在的位置: 医学全在线 > 理论教学 > 外科学 > 烧伤外科学 > 正文:1-3 脑损伤
    

脑损伤

 

  (二)损伤机理和病理:高速的弹片或枪弹等投射物穿透脑膜入颅后,在脑内形成伤道。伤道脑的病理改变为:(1)原发伤道区:指伤道中心区,内含有毁损与液化的脑组织碎块,出血和血块。颅骨碎片,头发,泥沙及弹片或枪弹等。碎骨片常位伤道近端。弹片或枪弹则位于伤道远侧。损伤的脑膜、脑血管和脑组织出血,易在伤道形成硬膜外,硬膜下,脑内或脑室血肿。伤道内血肿的部位,可位于近端,中段和远端。(2)其外周为脑挫裂伤区:是由于高速投射物穿入颅腔后的瞬间,在脑内形成暂时性空腔,产生超压现象,冲击波向周围脑组织传递,使脑组织顿时承受高压和相继的负压作用而引起脑挫裂伤。病理征象表现为点状出血和脑水肿带。(3)位于脑挫裂伤区周围为脑震荡区。脑组织在肉眼或一般光学显微镜下无明显病理改变可见,但可出现暂时性功能障碍。在脑伤后尚可迅速出现脑血循环和脑脊液循环障碍、脑不肿和血肿。并可合并颅内感染,引起颅内压增高等,使病理改变复杂化。上述病理改变大致分为急性期,炎症反应期和并发症期三个时期。

图4-23 几种不同的火器性颅脑损伤的形式

1.切线伤 2.盲管伤 3.颅内反跳伤 4.颅外反跳伤 5.对穿伤

  (三)临床表现 特点有:(1)意识障碍:初期多有昏迷,但也有局部脑损伤虽重,有时不出现昏迷。伤后出现中间清醒或好转期或初期无昏迷,以后出现进行性意识障碍,再转入昏迷者,多有颅内血肿可能。类似表现如出现在后期,应考虑脑脓肿。长期昏迷者,多因广泛脑挫裂伤,脑干伤或长期脑缺氧致继发性脑损害。严重合并伤、多发伤、休克、呼吸道阻塞、缺氧、感染中毒等,均可使脑部伤情加重以致昏迷加深。部分伤员尚可出现精神障碍。(2)生命体征:重型伤员,多数伤后立即出现呼吸、脉搏、血压变化。伤及脑干者,可早期发生呼吸紧迫,缓慢或中间歇性呼吸。脉搏转为徐缓或细速,脉率不整与血压下降等中枢衰竭征象。伤后呼吸慢而深,脉搏慢而有力,血压升高等改变是颅内压增高,脑受压和脑疝的危象。常示有颅内血肿。开放伤引起外出血,大量脑脊液流失,可引起休克、衰竭。同时应注意查明有无胸、腹伤、骨折等严重合并伤。伤后出现高热,除丘脑下部损伤外,要警惕颅内感染,肺炎和尿路感染等并发症。伤后全身衰竭时,虽有上述感染,体温不一定升高。(3)眼部征象:一侧幕上血肿,常出现病侧瞳孔进行性散大。脑干伤时,瞳孔可缩小、扩大或时大时小。颅后凹血肿早期很少瞳孔变化而生命体征变化较明显。(4)运动、感觉与反射障碍,取决于具体伤情。(5)颅内压增高,早期由于颅内血肿、急性脑水肿和颅内感染。晚期主要由于脑脓肿所致。(6)脑膜刺激征:常因颅内出血、感染、颅内压增高引起,也应注意颅颈部伤的可能。

  (四)诊断:要迅速明确颅脑伤性质和有无其他部位的合并伤。要强调头颅X线检查:对了解伤道情况,确定颅内异物的性质、数目、位置等很有必要,对指导清创手术进行也有重要作用。对疑有颅内感染者,可进行腰穿和脑脊液检查。对脑伤后存在的并发症尚可按具体情况选择诊断方法,包括脑超声波检查、脑血管造影、CT和MR脑扫描等检查。

  (五)处理

  1.急救和后送:(1)保持呼吸道通畅,防止窒息,为此病人宜取侧俯卧位。(2)迅速包扎头部和其他部位伤口,减少出血,有脑膨出时,用敷料绕其周围,保持脑组织以免污染和增加损伤。(3)防止休克:对休克伤员,应查明原因及时急救处理。(4)紧急处理危及生命的颅内血肿。(5)应用抗菌素,并常规注射伤风抗毒素。

  2.颅脑清创:颅脑火器伤不论是穿透伤或非穿透伤,原则上均应早期彻底清创。其目的是将污染的开放伤口经清创后变成清洁的闭合伤,从而减少脑脊液漏、脑膨出与颅内感染的机会,并减少脑疤痕形成与日后发生癫痫的机会。

  (1)分期处理:按清创处理的时限分:早期、延期和晚期。

  早期处理(伤后3日内),创伤尚无明显感染,一般按彻底清创的原则进行。

  延期处理(伤后4~6)日,创伤尚无明显感染者,仍适于彻底清创,已有明显感染者,应清理伤道并予引流。待感染局限后再行二期手术。

  晚期处理(7日以上),创伤多已有明显感染或化脓,宜于扩大骨窗,清除碎骨片,引流伤道,以后再行二期处理。

  (2)清创术原则与方法(图4-24):(1)头皮软组织予切除不整齐与挫烂部分,按“S”形扩大原伤口,将头皮下层组织中之头皮,污物予清除,电凝止血,间断缝合帽状腱膜及头皮,皮下置引流1~2日。头皮缺损可采用整形方法修复。(2)颅骨处理时需显露骨折中心部份及其周围区,逐块摘除游离的和凹陷的碎骨片,清除污物,异物和血块,使之成为整齐的园形或卵园形骨窗。如存在硬膜外血肿,需扩大骨窗血肿清

(1)处理伤道浅部 (2) 伤道深部清创 (3)冲洗脑伤

图4-24 脑清创术

  除,同时应检查硬脑膜有无破损,内在有无血肿。以决定是否切开硬脑膜探查。(3)穿透伤,将硬脑膜破损边缘修理,或切开扩大显露,以脑压板或牵开器扩大伤道,吸除伤道内和伤道壁失活的脑组织,血块及异物,确实止血。对过深难以达到的金属物,不强求在一期清创中摘除,对可达到的金属异物可直接或用磁性导针吸出。经清创后脑组织应较术前塌陷并出现脑搏动。如清创后,脑组织仍然膨出,无脑搏动。可能清创尚不彻底,伤道远端可能还有血肿或异物,需查明原因处理。彻底清创后,原则上严密缝合硬脑膜。

  3.特殊类型伤的处理:

  (1)静脉窦损伤:以上矢状窦损伤最多,横窦,窦汇次之,可分部分撕裂和完全断裂两种。术前充分准备,备血至少2000~3000ml。手术时,应在骨折周边钻孔,将其四周咬除一圈骨质,在窦两侧作牵引线,并准备好肌肉或筋膜片,然后将刺入窦内的骨片或金属异物摘除,在吸引下看清伤情,小破口可行缝合,难以缝合者可用肌肉或筋膜片覆盖压迫5~10分钟,如不再出血可将其缝合固定于硬脑膜。上矢状窦前1/3断裂,不易修补时可以结扎,中或后1/3段断裂,尽可能修复,可用人造血管或自体大隐静脉吻合,处理确有困难,且有出血致死危险时,不得已才结扎。横窦最好避免结扎。

  (2)颅面伤:其主要并发症是脑脊液漏和颅内感染。颅底入口处颅内血肿发生率高。各气窦中以额窦损伤机会多。乳突窦。筛窦、蝶窦及上颌窦也可受累。X线摄片,颅内未见骨折片,临床又无急需手术指征者,应严密观察病情。如颅内有骨片,需经头盖部开颅,探查颅底入口处,清除颅内血肿,骨片及失活的脑组织。取出窦内骨片,刮尽窦壁粘膜,用肌片填塞窦腔,缝合硬脑膜。蝶窦伤时多经鼻入路刮除窦壁粘膜,以肌片填塞。面部伤道亦同时清创。

  (3)脑室伤:常有大量脑脊液从创口流出,脑室内有出血,深昏迷,持续高热,颈强直,伤情多较重。清创时应清除脑室内血块,摘除移动的金属异物,反复以生理盐水冲洗,术后脑室持续引流,一般3天左右拔管。

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