七、烧伤感染
全身侵袭性感染即创面脓毒症和败血症的防治，往往是严重烧伤抢救成功与否的关键。近30年来烧伤感染一直占烧伤死亡原因的首位。常见细菌为金葡菌，绿脓杆菌，弗氏枸橼酸杆菌，硝酸盐阴性杆菌以及其它肠道阴性杆菌。严重烧伤还可能出现毒菌感染、厌氧菌和病毒感染。
（一)烧伤创面脓毒症：细菌在烧伤创面坏死组织上繁殖生长，迅速扩大并向深部侵入，创面感染严重、潮湿、渗液，出现出血点或坏死斑，进而细胞侵袭至焦痂下健康组织，集中在血管周围，甚至侵入血管内，每克组织的细菌量超过105，此时全身感染症状显著，而血培养可为阴性，即为烧伤创面脓毒症。
处理原则与败血症同（见下文)。强调预防为主，严重的深度大面积烧伤争取平稳渡过休克期甚为重要。在创面渗出高峰期前应用对烧伤创面细菌有针对性的抗生素，使其在痂下细胞外液中形成抗生素保护屏障也是并键。积极处理创面，尽早以手术或非手术的方法去除感染创面的焦痂或痂皮，用植皮的方法覆盖和封闭创面。
（二)烧伤败血症：根据一组5506例伤员统计发生败血症501例，发生率9.1％死亡177例，败血症死亡率35.3％（全组死亡313例, 败血症死亡占总死亡数的56.6％，居死亡首位)。因此，败血症的防治，必须认真对待，做到早预防，早诊断、早处理。
烧伤败血症发生时机，多集中在伤后3周内。伤后3－7天（水肿回吸收期)为第一个高峰；脱痂时（10－20天)为第二个高峰。烧伤面积越大，深度烧伤越多，败血症发生率也越高。
感染入侵途径：深二度与三度创面感染后，常为败血症的主要来源，尤其是潮湿受压感染的创面，细菌更容易侵入血流。其次是静脉切开或静脉穿刺输液感染成静脉炎时，亦可成为败血症发生的途径。有些严重病例肠道内源性感染亦有可能，就予以注意。
烧伤创面感染与细菌的侵入血流只是引起败血症的重要条件，而烧伤败血症的发生与否，决定因素在于机体的抵抗力。例如伤员休克期渡过不平稳、早期创面处理不完善、焦痂溶解期创面处理有缺欠，大面积切痂或创面虽小而合并有慢性病等，都可以降低机体抵抗力，导致败血症的发生，应予警惕。
（三)烧伤败血症的主要表现及诊断
主要依靠临床症状作出早期诊断。因此必须密切观察临床症状的变化，分析其变化的原因，抓住下述早期症状变化：①体温骤升39.5－400C或反常的下降；②心率加快达140次/分以上，呼吸增加，不能以其他原因解释者；③精神症状如谵语，烦躁。幼觉等；④食欲减退，腹胀或腹泻；⑤创面恶化，焦痂变潮湿或其深Ⅱ度痂皮见针尖大小的溢液点或出血点，数目在不断增加或渐趋扩大，或肉芽创面灰暗，高低不平，有暗红色的点状坏死；或已成活的皮片呈蚕蚀状被侵袭，不见扩大反而缩小；⑥白细胞增高或不断下降，中毒颗粒增多。可根据这2－3个症状或体征作出早期临床败血症的诊断，先按败血症治疗，不秘等待血液细菌培养结果。另外，败血症发生前24－48小时，已有中性粒细胞吞噬功能、杀菌活力和趋化性降低，巨噬细胞也类似改变。T抑制细胞在败血症时数量增加，纤维连结蛋白和丙种球蛋白减少。当然败血症的确诊应该是除临床症状外，还必须有血培养阳性结果为依据。
如果出现明显腹胀或肠麻痹，神志恍惚，创面坏死，淤血、潮湿、糜烂或已生长之皮片脱落，血压下降，呼吸困难，已属败血症晚期症状。金黄色葡萄球菌败血症人，往往以高热、白细胞显著增加、狂躁谵语、精神淡漠，肠麻痹及中毒性休克为多见。这种症状体征上的差异，可结合创面菌种变化去分析判断，供选择抗菌药物时参考，但应注意到烧伤败血症可能非单一菌种，常有混合感染。为了进一步明确菌种计数，对诊断亦很有帮助。临床上也见到死于败血症的烧伤病人，死后心血培养仍未生长细菌，这与大剂量的抗生素应用有关，也与创面或胃肠道粘膜屏障受损，被吸收到血循环的细菌内毒素的重要致死作用有关。
（四)烧伤败血症的防治
1.坚持严格的消毒隔离制度：做好床边隔离，减少或防止细菌的入侵，尤其是绿脓杆菌和耐药性金黄色葡萄糖球菌的交叉感染。在静脉输液时，严格无菌操作，及时防治静脉炎。为防导管败血症，禁止在大隐静脉近端切开，插管至髂外静脉、下腔静脉。静脉切开插管或穿刺应由四肢远侧开始，尽量远离创面和避免通过创面作静脉切开。如急诊抗休克输液已做了通过创面的踝部静脉切开，要妥善保护，及时更换渗显敷料，插管超过3天即拔管。如静脉通道附近有红肿疼痛反应，输液不够通畅，或由近端挤压出脓性分泌物时，应立即拔管，创面敞开。总之，导管败血症应十分警惕，并注意预防。
2.营养与支持疗法 这是防治感染的基础。大面积烧伤每天需补充热量16720KJ（4000kcal)以上蛋白质100～150g。热量与氮的摄入以100：1较合适。营养补充以口服为主，口服不足加静脉补充。根据病人饮食习惯改进烹调技术和内容，进高热量蛋白饮食，脂肪控制在5～10％，同时放硅胶胃管，滴注要素饮食（可在夜间)，其浓度和量均宜逐渐增加，以病人能耐受不引起腹泻为度。外周静脉内可以滴注25％葡萄糖能量合剂，前两者需用双头输液器同时滴注，避免使用深静插管带来的感染危险，注意补充全血，血浆及人体白蛋白，维持Hb100g/L以上，血浆白蛋白30g/L以上，肌注丙种球蛋白，皮下注射转移因子。针对绿脓杆菌感染输以绿脓杆菌免疫血浆，增强抗感染能力。维持水电解质平衡，纠正脱水、低血钾、酸中毒。补充各种维生素及微量元素等。
3.正确处理创面 是防治全身感染关键之一。烧伤休克较稳定后及早清创，外用AgSD，尽早暴露创面。抗体休克期间随时更换潮湿的敷料及床垫。48小时后及早翻身，处理并烤干创面，有利于预防感染。对大面积Ⅲ度焦痂作早期切痂植皮，是预防败血症的积极措施。对于尚未切痂的创面保持干燥，经常检查有无痂下积脓，及时引流。已发生败血症的情况下施行切痂手术应慎重考虑。衡量病人对手术的耐受性，不但要找准创面感染病灶，还要顾及肺部感染情况，把挽救生命放在第一位。若迫不得已需要手术，应力求简单有效，时间短，仅作抢救性病灶切除，然垢用异体（种)皮覆盖。广泛深Ⅱ度烧伤痂皮溶解发生败血症者，需尽量清除痂皮，清洗、引流，湿敷与半暴露相结合，外用抗菌药物。感染的肉芽创面应防止过长时间的受压，覆盖的异体皮、异种皮、冻干皮等，在败血症时需每天检查并及时更换。
4.合理使用抗菌药物 抗生素是防治感染的重要武器，但必须通过机体才能发挥作用。由于耐药菌杆的增加，临床常用的一些抗生素，治疗烧伤全身感染逐渐失去应用价值，而需要新一代的抗菌药。如G－杆菌属感染，绿脓杆菌、产气杆菌、克雷白杆菌、硝碱盐阴性杆菌、枸橼酸杆菌等，可先用丁胺卡那毒素、先锋必、新型青毒素Ⅱ等。乙型溶血性健球菌感染仍选用青毒素G。羧苄青毒素对绿脓杆菌的作用降低，氧哌嗪青毒素对绿脓杆菌、粪链球菌、奇异变形杆菌有良好的抗菌活性，唯此两种药物用量宜大。
在用药方法上，临术未明确细菌学诊断和药敏结果前，可参照创面上分离到的菌种和药敏结果选择抗生素。要用很早，用量足，稀释在100ml葡萄糖液或等渗盐水内静滴，每种抗生素间独给予。2～3种抗生素交替滴入，联合用药。使用抗生素针对性强者，常常在24－36小时可以看到初步效果。败血症症状控制后及时停药。另外，在切除有细菌集落的焦痂时，败血症的发生率较高，手术前、手术操作过程中和手术后均要静滴抗生素，直到术后3－4天全身情况较稳定。
八、特殊原因烧伤及特殊部位烧伤
（一)电烧伤
电流通过人体引起的局部损伤称电烧伤。临床表现有入口与出口，常呈椭圆形，一般限于导电体接触的部位，但实际破坏较深，可达肌肉，骨骼或内脏，以入口处更严重。外观局部黄褐或焦黄，严重者组织完全炭化、凝固，边缘整齐，干燥，早期疼痛较轻，水肿不明显但在24～48小时后，周围组织出现炎症反应和明显水肿。电烧伤的周围皮肤常因电火花或衣服着火烧伤，一般也多为深度烧伤。
由于电流穿过皮肤后，迅速沿体液及血管运动（血液含电解质，易于导电)，使邻近组织和血管壁损伤，发生变性及血栓形成。伤后一周左右开始出现进行性组织坏死，伤口扩大加深，严重者往往有成群肌肉坏疽；或因血管破裂发生大出血。
局部以采用暴露疗法为好。四肢环状电烧伤应作筋膜切开减压。坏死组织尽早切除，切除范围可稍大些，包括坏死的肌肉甚至骨骼，肢体坏死者予截肢。有时需要进行皮瓣移植（带蒂或游离)，有利于未切除干净的间生态组织的活存，达到一期愈合；范围大者可用异体皮覆盖，2～3天后，启视创面，如有坏死组织，可进一步清创（有时需反复2－3次)待创面干净后，再进行游离植皮。
（二)强酸烧伤
常见的是硫酸，硝酸，盐酸烧伤。它们的特点是使组织脱水，组织蛋白沉淀凝固，故少有水疱，迅速成痂。一般来说，烧伤越深，韧度越硬，颜色越深（棕黄，黄褐)，但由于痂色的掩盖，深度常不易判断。早期感染较轻。深度酸烧伤脱痂较迟，愈合较慢。
（三)强碱烧伤
常见者为苛性碱，氨，石灰等。碱可使组织细胞脱水与皂化脂肪，碱离子与蛋白结合形成碱性蛋白，可穿透到深部组织。因此，如果早期处理不及时，创面可继续扩大或加深，并引起疼痛，苛性硷烧伤创面，早期潮红或有小水疱，一般均较深。焦痂或坏死组织脱落后创面凹陷，边缘潜行，往往经久不愈。强硷烧伤后急救时用清水冲洗的时间要求长一些，一般不用中和剂。
（四)磷烧伤
磷与空气接触后迅即燃烧。附着于皮肤的磷粒仍继续燃烧，使创面不断加深。磷燃烧产物五氧化二磷对细胞有脱水和夺氧作用，遇水成磷酸后，还可进一步对组织产生损害。故磷烧伤是热力与化学复合伤，一般均较深，严重者可达肌肉与骨骼。创面呈棕褐色，有时甚至肌肉，骨骼均为黑色。磷颗粒和五氧化二磷烟雾吸入后可引起严重呼吸道烧伤和肺水肿；至创面和粘膜吸收后可引起全身中毒，严重者可导至肝、肾功能衰竭，迅速死亡。
（五)氢氟酸烧伤
除同一般酸类烧伤外，尚有溶解脂肪和脱钙的作用。烧伤皮肤呈现红斑或皮革样焦痂，随即发生坏死，并继续向四周和深部侵蚀，有时可深至骨骼使之坏死，形成难以治愈的溃疡，疼痛较剧。关键在于早期处理，用大量水冲洗或侵泡，或用饱和氯化钙或25％硫酸镁溶液浸泡，使表面残存的氢氟酸沉淀为氟化钙，氟化镁。用钙离了透入治疗创面效果更好。
（六)凝固汽油烧伤
凝固汽油是一种粘稠物质，装填于燃烧武器内的燃烧剂，燃烧时间长，温度高（可达3000°C)粘着于物体及皮肤上易移除，燃烧时可产生大量一氧化碳。除可造成深度烧伤外并中引起呼吸道烧伤，一氧化碳中毒和窒息等。有时凝固汽油中含有磷作为点火剂，故有磷烧伤的可能。处理同磷烧伤及一般烧伤。
（七)手部烧伤
手是人的劳动器官，结构精细，深度烧伤如果处理不当常遗留畸形和功能障碍。为了尽可能地保存手的功能，凡深度烧伤，在伤员全身情况充许下，均应早期切（削)痂，并植以大张中厚自体皮，如因故未能早期切痂，应及早剥（脱)痂，然后植大张中厚皮，术后及早加强功能锻炼。
（八)呼吸道烧伤
多见于头面部伤伤员，大多数为吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体所致，呼吸道烧伤可分为三类：①轻度烧伤在咽喉以上，表现为口、鼻、咽粘膜发白或脱落，充血水肿，分泌物增多，鼻毛烧焦并有刺激性咳嗽，吞咽困难或疼痛等。②中度：烧伤在支气管以上，出现声嘶和呼吸困难，早期痰液较稀薄，往往包含黑色炭粒，肺部偶有哮呜或干罗音。经气管切开后严重呼吸困难往往可改善。③重度：烧伤深及小支气管，呼吸困难发生较早而且严重，往往不能因气管切开而改善，肺水肿出现亦较早，肺部呼吸音减低并有干湿罗音。根据受伤史和临床表现，呼吸道烧伤诊断并不困难。轻度者也无需特别处理，中、重度呼吸道烧伤应密切观察。如有呼吸困难，应早行气管切开给氧；控制输液量，防止脱水肿；必要时可用利尿剂。如有哮呜音，用异丙肾上腺素雾化吸入以解痉。选用有效的抗生素，加强气管切开后的护理。常见的并发症有窒息、肺水肿、肺炎、呼吸道出血、肺纤维性变及支气管狭窄等。
（九)面部烧伤
面部烧伤的特点：①面部血液循环丰富，组织疏松，水肿较剧，发生休克机会增多；②由于面部焦痂，水肿易转向颈部软组织，致呼吸困难，或压迫颈静脉诱发脑水肿；③常合并呼吸道烧伤；④五官分泌增多，创面易感染。处理：采用暴露疗法；并及时处理呼吸道烧伤及角膜烧伤；一般不行早期切痂，可在伤后2－3周，清除焦痂，作颜面部分区大片植皮术。
（十)会阴烧伤
创面易被大小便污染，溶易感染，加这部位特殊，处理时应注意：①宜采用暴露疗法，双下肢分开，会阴充分暴露；②大小便后应予冲洗，应保持干燥；③一般不行早期切痂；④防止臀沟两侧粘连愈合；⑤深度烧伤脱痂后尽早作会阴分区植皮。
