抗菌药物的选择

　　在外科领域中，磺胺药和抗生素的应用，不仅提高了许多外科感染疾病的防治效果，而且在增加手术安全性，减少术后并发症，扩大手术范围和提高治愈率等方面，都起着较在的作用。但是，随着各种新抗菌药物的应用，也出现了一些滥用抗菌药物的不良现象，有些甚至还引起了严重的后果。一部分人更错误地将抗菌药物作为弥补无菌术或手术上缺陷的一种手段。事实上，抗菌药物并不能代谢外科治疗中的基本原则，如严格的无菌操作，彻底的清创、脓肿的及时切开引流和提高病人全身抵抗力的各种措施。而且，不加选择地应用抗菌药物，还可增加致病菌对药物的耐药性，发生过敏性反应和造血系统、神经系统、肾损害等副作用，并能引起二重感染，甚至危及生命。

　　抗菌药物的种类很多，有磺胺药、喹诺酮类、抗生素和中药等。因此，应用抗菌药物来防治外科感染时，要涉及各种抗菌药物的有效抗菌谱及其副作用、适应证、选择标准、给药方法等许多问题。

　　（一)适应证应用抗菌药物治疗外科感染须有一定的适应证，即较严重的感染，无局限化倾向的感染和配合手术和配合手术治疗，如急性蜂窝织炎、丹毒、急性骨髓炎、急性腹膜炎、败血症、手部感染等。凡一些轻微而局限的感染如毛囊炎、疖或表浅伤口化脓等，则不需应用抗菌药物。

　　预防性应用抗菌药物应有一定的适应证，随便应用并不能减少感染的发生，有时反有促进耐药菌株生长和导致二重感染的危险，甚至掩盖症状和延误诊断及治疗的时机。预防性应用抗菌药物的主要适应证是：①严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内空腔脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤等。②大面积烧伤。③结肠手术前肠道准备。④急症手术病人的身体其他部位有化脓性感染。⑤营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物等的病人需作手术治疗时。⑥进行人造物留置手术。⑦有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者，因病需作手术时。

　　（二)抗菌药物的选择一般应根据临床诊断、致病菌种类和药物的抗菌谱来选择有效的抗菌药物。但还应该考虑到抗菌药物的吸收、体内分布和排泄的特点，副作用和病人的全身情况。通常可先根据各种致病菌引起感染的一般规律（如痈主要由金黄色葡萄球菌引起，急性蜂窝织炎主要由链球菌引起)，临床表现特点，脓液性状（有时可作脓液涂片检查)，来估计致病菌种类，选择合适的抗菌药物（表12-2)。如2～3日后疗效仍不明显，则应更换药物种类。如有条件，对感染严重的病人，应在使用抗菌药物前，作脓液或血液细菌培养和药物敏感试验，以便根据结果换用有效药物。医学全在线网站www.med126.com

　　对广谱抗生素治疗过程中的真菌感染的治疗，除尽可能停用广谱抗生素或换用窄谱抗生素外，对消化道真菌感染，一般可选用制霉菌素、咪康唑或克霉唑。对真菌性败血症，可选用氟胞嘧啶、二性霉素B、酮康唑或氟康唑。

　　在选用治疗外科感染的抗菌药物时，除先考虑适应证和有效性外，还应考虑药物的副作用、药源和费用等。其原则是：

表12-2 抗菌药物的选用

　　注：1.头孢菌素包括第一代和第二代头孢菌素，如头孢噻吩、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋新、头孢克罗、头孢孟多等。

　　2.新头孢菌素指第三代头孢菌素、如头孢哌酮、头孢噻肟、头孢三嗪、头孢他定等。

　　3.氨基糖甙类指庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星等。

　　1.可以应用一种抗生素或磺胺药控制的感染，即不联合应用抗生素，可用窄谱抗生素治疗感染时，即不用广谱的。

　　2.有数种同样有效的抗菌药物可供选用时，应选用药源充足，价格较廉和副作用较小的。

　　3.在全身情况不良的病人中，应尽量使用杀菌性抗生素来治疗感染，以达到较快地控制感染的目的。

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