手术后处理

　　七、手术切口的处理

　　（一)无感染的缝合切口：缝合切口无感染时应按时折除缝合线，并根据切口愈合情况，按统一要求作出准确的记录。

　　1.折线的时间：经临床观察无任何感染迹象的切口，不应随意更换敷料。结合病人的年龄、营养状态、手术部位和切口的大小等情况，决定缝线折除的时间。头面部和颈部血运丰富，切口愈合较快，术后4－5天即可折线；胸腹部切口需7－10天；下肢、腰背部切口需10－14天；腹部的减张缝合线的折除时间不得少于两周。较长的腹部切口，可分次折线，或折除缝线后继续用腹带包扎1－2天。切口一旦发生感染，折线的时间应该提前。

　　2.切口的分类和愈合的记录：根据手术中的无菌程度，通常将缝合的切口分为三类，分别用罗马字Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ来表示。而切口愈合的情况也分为三级，分别用甲、乙和丙来表示。每一个病人出院时都要对切口的愈合等级作出正确的记录如Ⅰ·甲、Ⅰ·乙、Ⅱ·甲或Ⅲ·丙等。有关分类和分级条件归纳于（表1－24)及（表1－25)

表1－24 缝合切口分类

表1－25 切口愈合等级

　　（二)引流切口的处理：部分手术为了防止术后切口内积血或积液，术毕于切口内留置有象皮条或细象皮管作为引流用，一般24－48小时后拔出。手术创面较大，渗出物较多时，可适当延长时间，但要经常更换已被浸透的敷料，防止切口的污染。腹腔内的香烟引流，从24小时后，逐日转动并拔出少许，直到全部拔完。

　　（三)感染切口的处理：切口一旦发生感染，应及时折除缝线，敞开伤口充分引流。交换敷料时，要仔细清除异物和坏死组织，脓性分泌物应作需氧菌和厌氧菌的培养及药敏试验，以便能准确的选用有效的抗菌素。若感染逐渐控制，肉芽组织迅速生长，可争取二期缝合，以缩短病程。

　　八、手术后的对症处理

　　（一)切口疼痛，麻醉作用消失后，切口即开始疼痛，24小时内达到高峰，约持续48－72小时。疼痛的程度与手术的大小、部位和病人的耐受性有关。疼痛不仅能影响病人的休息，不利于疾病的恢复，而且可能诱发一些并发症的发生。为了减少切口的疼痛，腹部手术后的病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺的膨胀受到影响，增加了肺部并发症的机会；会阴和肛门部的手术后疼痛较为剧烈，可导致排尿困难。解除切口疼痛的方法很多，一般手术口服止痛药即可，大手术后的1－2天，可肌注杜冷丁50－100毫克1－2次，肛门手术后，应4－6小时用止痛剂一次。手术后4－5天，切口疼痛逐渐加重时，应想到切口感染的可能性。

　　（二)恶心、呕吐：手术后的恶心、呕吐是麻醉恢复过程中常见的反应，也可能是吗啡一类镇痛剂的副作用。随着麻醉药和镇痛药作用的消失，恶心和呕吐即可停止，不需要特殊的处理。但频繁的呕吐也可能是某些并发症的早期症状之一，呕吐有阵发性腹痛时，应想到机械性肠梗阻存在。处理上要有针对性，如果无特殊情况，可给以适当的镇静剂或解痉药即可。

　　（三)腹胀：腹部手术后胃肠道的蠕动功能暂时处于抑制状态，手术创伤愈大，持续时间愈长。胃肠道蠕动功能约在术后48－72小时逐渐恢复，大致经过“无蠕动期――不规律蠕动期――规律蠕动期”三个阶段。胃肠蠕动功能未能恢复之前，随着每一次呼吸所咽下的空气，在消化道内大量积存是引起腹胀的主要原因。严重的胃肠胀气可压迫隔肌影响肺的膨胀，压迫下腔 静脉使下肢血液回流受阻，增加了深静脉血栓形成的机会。同时，胃肠胀气也使胃肠道本身的吻合口局部张力增大，对愈合有一定的影响。防治术后腹胀的主要措施是持续而有效的胃肠减压，非胃肠道本身的手术，可肌注新的明0.5毫克，每四小时一次，能促进肠蠕动的恢复。有经验的医生，也可指导病人内服中药（大承气汤)有助于较早的排气和排便。

　　（四)呃逆：手术后发生呃逆多为暂时性，大多数病人可自行停止，但有非常顽固。连续不断的呃逆，不仅影响病人的休息，对切口的愈合也极为不利。呃逆的主要原因是膈肌受到机械性或炎症性刺激的结果，个别病人也可由于进食不当而诱发，顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状，应进一步检查。关于呃逆的处理，可首先试用针刺天突、鸠尾、内关及足三里等 穴位，或压迫眶上神经或压迫眼球，有时可以凑效。也可给以安眠药，镇静药和解痉药，极个别病人需封闭膈神经后才能控制。

　　（五)排尿困难：多发生于肛门直肠和盆腔手术后的病人，全身麻醉或脊髓内麻醉后也可引起，前者系由于切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛，后者是由于排尿反射受到抑制的结果。少数病人由于不习惯于卧床排尿，下腹膨胀有排尿感，但无法排出。处理方法：病情充许时，可协助病人改变姿势（或侧卧或立位)后排尿，也可于膀胱区进行理疗、热敷和按摩，以促进排尿。还可使用氨甲酰胆素，每次肌注0.25毫克。一般措施无效时，应在无菌操作下予以导尿，并留置尿管2－3天后拔除。

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