肾脏是机体的重要器官之一，其功能的变动将直接影响内环境的稳定。肾脏是排泄药物的主要器官，肾功能的好坏直接影响药物的疗效和毒性，药物也能直接作用于肾脏产生治疗或毒性作用。
一、肾脏易受药物损害的生理和解剖基础
（一)肾脏血液供应量大 两侧肾的重量仅占体重的0.4％，但却接受心输出量的25％，若按每100g组织的每分钟血流量计算，肾脏为300～400ml，而脑、肝、甲状腺则分别为70、100、150ml。由于肾脏血流量大，因而大量药物（和蛋白结合的、或未结合的)以及其衍生物，都随血流进入肾脏，因而易产生对肾脏的毒性作用。
（二)肾脏毛细血管内皮细胞的表面积大 两侧肾小球毛细血管的总面积约1.5m2，能直接接触血流中药物成分，易产生肾毒性。如药物成分与蛋白结合，形成抗原或半抗原，发生抗原抗体复合物反应，产生基底膜的免疫损害。
（三)肾小管有较高的代谢率 药物通过肾小管分泌或重吸收等过程，有可能集中在肾小管上皮细胞表面或细胞内发生毒性作用。
（四)肾脏逆流倍增系统 使肾脏髓质和肾乳头部位的药物浓度升高，直接产生肾毒性。
二、药物肾损害的主要机制
（一)直接肾毒害作用 药物进入血循环后，高度脂溶性药物易穿过细胞，易被肾小球滤过，具有大的分布容积；与蛋白结合率较高的药物，常不易进入细胞，也不能被肾小球滤过，分布容积低。当肾功能发生障碍时，自由的、未结合的药物成分增加，在肾内易于积集，障作用增加。这种毒性作用，包括细胞系统受损，DNA生物合成受抑制，细胞膜电位破坏，屏肾毒性丧失，这种损害通常与药物剂量有关。
（二)免疫损害 药物成分以半抗原形式与肾组织蛋白成分结合，引起抗体反应，产生肾损害。如甲氧苯青霉素钠（Methicillin sod.)可使抗体产生抗肾小管基底膜（TBM)抗体，产生小管间质性炎症；碳氢化合物可引起抗基底膜抗体，产生典型的Good－Pasture综合征。这种损害一般与剂量无关。
（三)降低肾血流量 如非类固醇抗炎药物（NSAID)，能抑制肾脏前列腺素合成，从而降低肾血流量，影响肾功能。
（四)机械性损害 难溶解的药物结晶，沉着在肾小管，引起肾损害。
三、药物的肾脏排泄
进入机体的药物，通过生物转化和排泄方式，而被机体清除，排泄药物的主要器官是肾脏，有些药物不经任何代谢变化以原形从肾脏排泄，如地高辛、巴比妥、苯丙胺、美加明、氯噻嗪、多粘菌素B及E、氨基糖甙类、青霉素、氨苄青霉素、羟苄青霉素，头孢菌素Ⅱ及Ⅳ、林可霉素、四环素、磺胺类等。药物的肾脏排泄过程包括肾小球滤过、肾小管分泌及肾小管重吸收等环节。
（一)肾小球滤过 大多数药物都属于小分子物质，它们经血流到达肾脏后，可以自由通过肾小球滤过；有的药物与蛋白结合，则不能经肾小球滤过。因此，药物的血浆蛋白结合率，与肾小球滤过率有密切关系。肾脏病患者，药物清除率的变化大致与内生肌酐清除率的变化相一致。用肌酐清除率作为肾功能指标，从而判断药物从肾脏清除的状况。但若兼有肾小管排泄和重吸收的药物，以肌酐清除率来调整药量则有一定的缺陷，如氨基糖甙类药物。有的药物能扩张肾血管，增加肾血流量，提高肾小球滤过率（GFR)促进药物的排泄，如多巴胺。
（二)肾小管排泌 肾小管排泌功能指的是肾小管能将化学物质（包括某些药类)，由血流转运入肾小管腔，是一种主动转运过程。在近端小管，存在着两种转运机制：①转运有机阴离子（某些弱有机酸)；②转运阳离子（某些弱有机碱)。能经肾小管主动排泌的药物如下：①酸性药物：对氨基马尿酸、水杨酸、丙磺舒、保太松、消炎痛、青霉素、磺胺类、氯噻嗪、氨苯砜、氯磺丙脲等；②碱性药物：胆碱、组胺、美加明、普鲁卡因、普鲁卡因酰胺、阿的平等。
如两种药物合用，通过同一转运机制从肾小管排泄，则它们在转运系统上发生竞争，从而干扰药物的排泄。如青霉素，主要以原形从肾脏排泄，其中90％通过肾小管排泌，仅10％由肾小球滤过，丙磺舒参与此种主动排泌机制，与载体形成较稳定的复合物，阻碍了青霉素的排泌，使青霉素血药浓度提高，有效浓度维持时间延长，治疗效果提高。双氢克尿塞、速尿及利尿酸等都能阻碍尿酸的排泄，引起高尿酸血症。速尿与大剂量水杨酸盐合用，由于后者的排泌被抑制，可产生蓄积中毒。
（三)肾小管重吸收 正常情况下，原尿中的盐和水约有60％～80％在近端曲管被重吸收，使该处原尿中的药物浓度比血浆中高出2.5～5倍，因而形成一种由肾小管向血浆被动扩散重吸收的驱动力量。脂溶性高者，易透过生物膜，易通过简单的扩散方式由肾小管重吸收，而血浆中血药浓度维持时间延长。脂溶性低者，则难于被肾小管重吸收，因此排泄增加，血浆中药浓度维持时间缩短。
在肾小管中，药物以两种形式存在，解离型——脂溶性低，非解离型——脂溶性高。药物的解离度取决于所处环境的pH值，酸性药物在酸性环境中的解离度小，脂溶性较高，易于被动扩散重吸收，排泄慢，维持作用时间长。
药物从肾脏排泄的过程相当复杂，许多因素影响药物的肾脏排泄率。药物分子量大小，决定它通过细胞膜孔的能力；药物极性高低和解离常数大小以及内环境pH值等因素，决定药物扩散，通过膜的能力和数量；肾血流量及药物的血浆蛋白结合率大小，影响它的肾小球滤过数量和清除速度。尿流速度的快慢，将对药物在肾小管的被动扩散过程产生影响。
四、药物的肾脏损害
（一)尿路梗阻 某些药物可在尿中形成结晶，从肾小管至膀胱、尿道形成结晶沉淀，产生刺激和阻塞现象，出现血尿、尿痛及尿闭等症状，常见者为磺胺类药物。X线造影剂可使Tamm-Horsfall粘蛋白沉淀，形成管型，造成肾小管阻塞，过量的巴比妥类、乙醇等均可产生肌红蛋白尿，形成管型，阻塞肾小管，导致急性肾功能衰竭。
（二)肾间质和肾小管损害 ①青霉素类、速尿和噻嗪类利尿药、安替比林、苯印二酮等，可损害肾间质，引起急性间质性肾炎；②重金属（汞剂、硫酸铜、硼酸)、二性霉素B、氨基糖甙类抗生素，可引起急性肾小管坏死，导致急性肾功能衰竭；③大量高渗葡萄糖、甘露醇、低分子右旋糖酐，从肾小球滤过后，使近曲小管细胞产生肿胀，形成空泡，导致急性肾功能衰竭。
（三)血管损害 ①肾血流量减少：如二性霉素，可直接收缩肾血管，减少肾血流量，使肾功能下降；②肾小球炎：某些药物过敏，引起血清病，使抗原抗体复合物沉着于毛细血管内皮细胞表面，不能被肾小球滤过，固定于肾小球基底膜上，在补体参与下，引起免疫性炎症反应，如青霉素、双氢克尿塞引起皮肤过敏性脉管炎的同时，常伴有肾损害，临床上出现持续性血尿。
（四)血管闭塞与血栓 如麦角新碱，可引起小动脉和肾小球毛细血管闭塞，造成肾功能衰竭。
（五)狼疮综合征 肼苯哒嗪、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙基硫脲嘧啶等可引起狼疮综合征，除皮疹、关节痛、发烧、血沉快、贫血、血细胞减少外，有时可发生急性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭。停药后可以恢复肾功能。
