甲状腺功能亢进危象

　　五、甲状腺功能检查

　　甲亢危象时文献上各学者测得的基础代谢率、胆固醇、甲状腺摄¹³¹碘率均在甲亢范围内，但血清TH水平结果不一致。有学者认为甲亢危象时，血TH水平比甲亢时为高。如Mazzaferri等的病人中19例甲亢危象的血清蛋白结合碘为208±124μg/L，比80例甲亢的143±43μg/L为高。11人测T₃摄取率为40％～65％，亦比甲亢为高。Ashkar等的6例甲亢危象T₃摄取率平均为64（44～73)％，T₄为398（306～500)μg/L，比100例甲亢的T₃摄取率平均值42％，及T₄平均值170μg/L为高。Hayek报告一例甲亢危象儿童血T₃上升达10mg/L以上。但另一些著者的结果仍在甲亢范围内，如Brooks等的87例甲亢危象的血清蛋白结合碘平均为155±4μg/L，与87例甲亢值151±5μg/L相比无差别。6例危象的血清T₃平均为7690±180μg/L，与40例甲亢平均为7520±2820μg/L相比亦无差别。1980年Brook又报告甲亢危象病人血清游离T₄浓度较轻型甲亢患者为高，他认为这反映T₄及T₃与甲状腺激素结合球蛋白和前白蛋白的结合降低，或T₄和T₃产生减少。Jacob等的1例查血清总T₄、游离T₄、总T₃和游离T₃均在甲亢范围内。所以甲亢危象时甲状腺功能的检查对危象的诊断帮助不大。但若血清TH浓度显著高于正常，对预测其临床表现和预后有一定作用。甲亢危象时由于病情危急，多不能等待详细的甲状腺功能检查即应开始抢救治疗。

　　六、诊断

　　甲亢危象的诊断主要依赖临床症状和体征，诊断甲亢危象时患者应有甲亢的病史和特异体征如突眼、甲状腺肿大及有血管杂音等。当临床上疑有甲亢危象时，可在抽血查TH水平或紧急测定甲状腺2h吸¹³¹碘率后即进行处理。

　　由于甲亢危象是严重甲亢的加重期，不同医生有不同的诊断标准。Means认为甲亢有并发症即应考虑有甲亢危象，Waldstein等认为甲亢症状和体征加重加发热高于37.8℃（100°F)加明显心悸即为危象；Mazzaferri等的意见是除以上三项必有的表现外，还应有中枢神经、心血管和胃肠功能紊乱。

　　北京协和医院通过临床实践把甲亢危象分为两个阶段，其诊断标准见表54－1。甲亢患者有危象前期或危象期表现三项以上者即可诊断。危象前期和危象期是矛盾发展的不同阶段，前者为后者的开始，后者为前者发展的必然结果。当甲亢患者因各种诱因或并发症致病情加重时，只要其临床表现达到危象前期诊断标准的三项，即应诊断为危象前期，并积极按危象处理，而不要简单地认为这些表现是并发症引起，延误了抢救时机。由于危象前期和危象期的预后相差很大，故这点是极为重要的。

表54-1 甲亢危象和危象前期的诊断标准

　　七、治疗

　　（一)降低循环TH水平

　　1. 抑制TH的制造和分泌　抗甲状腺药物可抑制TH的合成。一次口服或胃管鼻饲大剂量药物（相当于丙基硫氧嘧啶600～1200mg)后，可在1h内阻止甲状腺内碘化物的有机结合。然后每日给维持量（相当于丙嘧300～600mg)，分3次服。丙嘧比他巴唑的优点是丙嘧可抑制甲状腺外T₄脱碘转变为T₃，给丙嘧后一天血T₃水平降低50％。这样就抑制了T₃的主要来源。给抗甲状腺药物后1h开始给碘剂。无机碘能迅速抑制TBG的水解而减少TH的释放。由于未测出产生持续反应的最小剂量，现一般给大量，每日口服复方碘溶液30滴，或静脉滴注碘化钠1～2g或复方碘溶液3～4ml/1000～2000ml溶液。碘化物的浓度过高或滴注过快会引起静脉炎。患者过去未用过碘剂者效果较好，已用过碘剂准备者效果常不明显。要在给硫脲嘧啶后1h给碘剂的理由是避免甲状腺积集碘化物，后者是TH的原料，使抗甲状腺药物作用延缓。但有时碘化物的迅速退缩作用比抗甲状腺药物的延缓作用对甲亢危象患者的抢救更加重要，而在临床应用时不需等待。

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