一、病因
（一)上述各种导致肾前性肾功能衰竭的因素 如持续作用或发展使肾脏长期缺血、缺氧，而造成肾小管坏死。
（二)血管内溶血 如血型不合输血；自身免疫性溶血性贫血危象；药物如伯氨喹宁、奎宁及磺胺；感染如黑尿热；毒素如蛇毒、蜂毒；物理化学因素如烧伤等诱发的急性溶血，产生大量的血红蛋白及红细胞破坏产物，后者使肾血管收缩，血红蛋白在肾小管腔中形成管形，阻塞管腔，引起急性肾小管坏死。挤压伤及大范围肌肉损伤时的肌红蛋白及肌肉破坏产物的释出，可损害肾小管，造成和溶血相似的肾损害。
（三)药物及中毒 可引起急性肾小管坏死的药物有①金属类：如汞、钾、铬、镉、铅等；②有机溶剂：如甲醇、甲苯、四氯化碳、氯仿等；③抗生素：如新霉素、卡那霉素、庆大霉素、甲氧苯青霉素、头孢噻吩及头孢噻啶、二性霉素、利福平等；④其他药物：如扑热息痛、保泰松、甲氰咪胍、有机磷及近年来碘造影剂诱发的急性肾衰日益增多，尤其是老人失水和原有肾功能不全的患者；⑤生物毒素：如蜂毒、蛇毒、毒草等；⑥感染性疾病：除各种细菌、病毒所致的感染性休克引起的急性肾衰外，流行性出血热、钩端螺旋体病引起的急性肾小管坏死较常见。
二、病理变化
肾脏外形肿大、水肿；皮质肿胀、苍白，髓质色深充血，有时伴小出血点。组织学检查，肾脏病变可随病因、病程而异，分为三型。
（一)缺血型 在休克、创伤所致的急性肾衰早期，肾小球常无变化，近曲小管有空泡变性，其后小管上皮细胞纤毛脱落。病变严重则出现细胞坏死，一般呈灶性坏死，在坏死区周围有中性和嗜酸粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润；肾小管管腔扩张，管腔中有管型，有溶血及肌肉溶解者可见色素管型。肾小管基底膜可因缺血而崩溃断裂，尿液流入间质，使间质发生水肿，进一步对肾小管产生压迫作用，因此病人出现少尿甚至无尿。由于肾小管管壁基底膜断裂，故上皮细胞再生复原较慢。
（二)中毒型 肾毒性物质进入人体时，由于血液中毒性物质经肾小球滤过到达肾小管后，首先抵达近曲小管，经浓缩后毒性增加，引起上皮细胞损伤，故肾小管细胞坏死主要在近曲小管。中毒型病变之肾小管上皮细胞坏死一般仅伤害上皮细胞本身，小管基底膜仍完整，坏死发生3～4天后，可见上皮细胞再生。坏死的上皮细胞脱落，阻塞小管腔，病人发生少尿甚至无尿。肾间质有水肿及炎性细胞浸润，后者常累及血管，但肾小球则保持完整，不受毒物影响。坏死的肾小管上皮细胞通常在1周左右开始再生，2周左右复原。
（三)急性间质性炎症型 由细菌及其他感染和由药物过敏因素引起的急性肾衰大都属于此型。肾脏增大，肾间质明显水肿，有细胞浸润，包括中性粒细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞及淋巴细胞等。肾小球、肾小管一般无改变，当炎症消退，肾脏可恢复正常或残留间质纤维化。
三、发病机理
急性肾小管坏死的发病主要是肾缺血和毒素两种因素综合作用的结果，它们的共同特点是有效血容量急剧减少，全身性微循环灌注显著降低，导致组织缺血、代谢障碍及各器官功能不全。尿量减少常被视为组织血流灌注不足的指征。当尿量持续减少在17ml/h以下，提示肾缺血已引起肾实质损害。在组织持续缺血的情况下，内源性肾毒性逐渐增多，加重了肾损害，导致急性肾衰。通过临床和实验室进行了大量研究，目前认为急性肾小管坏死的发病机理可分为两个阶段。
（一)初发阶段 通过动物模型观察，各种诱发因素如休克、毒物、毒素作用于肾脏，首先发生血液动力学的改变，引起肾血流量下降，肾脏缺血，导致肾单位各部氧供应不足；缺氧时近曲小管的氧化磷酸化反应削弱，三磷酸腺苷（ATP)的生成速度下降，影响近曲小管对钠的重吸收，尿液中钠浓度增加。在ATP生成减少同时，核苷、核苷酸相对积聚，其中有刺激血管收缩的物质，使血管保持在收缩状态。
（二)持续阶段 在急性肾衰发生后，持续或继续发展，目前有多种学说。
1．持续血管痉挛学说 动物实验结果证明，肾单位血流灌注量的减少是由于入球动脉强烈收缩的结果，收缩的原因可能是通过致密斑、肾小球旁器和血管紧张素Ⅱ系统作用于肾内血管之故。近年，肾脏内分泌研究的发展，对前列腺素在肾脏中的作用受到重视。前列腺素主要是在肾髓质间质细胞分泌，具有扩张肾血管等作用，在急性肾衰时由于肾小球滤过率下降，尿流缓慢，前列腺素到达球旁器的量减少，不能拮抗血管收缩物质的影响，导致血管持续痉挛。医学全.在线提供
2．管球反馈学说 这种学说认为肾小球的滤过功能是正常的或接近正常的。由于肾小管上皮的损伤，使肾小管失去完整性。同时又由于肾小管周围的离子高渗状态，使肾小管内的滤液被吸收到肾小管周围间质。支持这一学说的理由是：
（1)早期的病理观察无论是缺血性还是肾毒性急性肾衰，其肾小球形态相对正常，而肾小管上皮则显示破坏性改变。
（2)无论是汞还是缺血性急性肾衰的动物模型中，使用微穿刺的方法，可见在正常情况下不被重吸收的物质，在急性肾衰时不见了。
不支持点为①用微穿刺方法可见菊糖仍存在于肾小管中；②在肾小管内坏死恢复前，肾小球滤过已经恢复；③并非所有急性肾衰患者均有肾小管坏死。
3．内皮细胞肿胀学说 在肾缺血的实验动物中，发现肾动脉阻塞解除后，肾脏血流供应并不完全好转，部分血管仍阻塞。在电镜下观察到肾小球毛细血管内皮细胞肿胀致使血管腔狭窄，肾血血流量减少。注射高渗甘露醇，可使肿胀好转，循环障碍解除，因此设想此为持续肾脏缺血原因之一。
四、病理生理
正常肾小球滤过率为100ml/min，即每分钟由肾小球滤出100ml的原尿，24h滤出原尿为100ml×60×24＝144000ml。原尿经肾小管和集合管后，99％的水被回吸收，仅有1％水排出，故每24h排尿量为144000ml×1％＝1440ml（每日约排尿1500ml)。在急性肾小管坏死时，肾小球滤过率骤减至1ml/min，故24h由肾小球滤出原尿仅为1ml×60×24＝1440ml。由于肾小管坏死，使其回吸收水的功能减退，由99％降至80％，20％水排出，故24h尿量为1440ml×0.2＝288ml（即少尿期)。由于肾小管浓缩功能减退，使尿比重降低，尿渗透压降低。少尿期后，肾小管功能逐渐恢复，但远较肾小球滤过功能恢复为慢。如肾小球滤过功能由1ml/min恢复到20ml/min，则24h滤出原尿为20ml×60×24＝30000ml，此时如肾小管对水的重吸收功能由80％恢复到90％，则24h排尿量为30000ml×0.1＝3000ml，即多尿期。
非少尿型急性肾衰与少尿型急性肾衰无本质区别，但肾小管病变较轻，肾小球滤过功能亦较好，肾小球滤过率可达4ml/min以上，故每日滤出原尿为4ml×60×24＝5760ml，如此时肾小管水回吸收降至85％，则24小时尿量为5760ml×0.15＝864ml，故不表现为少尿。由于肾小球滤过率仅为4ml/min，故仍出现血尿素氮升高，血肌酐升高及尿毒症表现。
