腹膜透析

　　（二)腹膜透析管的放置方法

　　1．穿刺法　在局麻下用特殊的套针（Trocar)（图45-3)进行。穿刺前应先将1000～2000ml腹透液注入腹腔，可以减少穿刺时损伤腹腔脏器的机会。如原有腹水者可不注入，穿刺点过去常选在下腹正中处，因该处血管少。但易形成腹壁病，目前认为在腹直肌外缘处穿刺较好。操作步骤为：在脐下3cm处局麻，用尖刀作0.5cm皮肤切口，然后用套针向腹腔内垂直刺入，并令病人鼓起腹部，经两次落空感（第1次为白线筋膜，第2次为腹膜)后进入腹腔，拔出针芯即可见透析液（或腹水)流出。随即将装有导丝的腹透管放入套针（图45-4)并送向Douglas腔，待腹透管末端进入该腔，病人常诉有排尿或排便感，此时抽出导丝，在腹壁打一皮下隧道，将腹透管皮外段从隧道内穿出，缝合原切口，即可开始透析。此方法可在床旁进行。

图45-3 特殊套针

a.组合后外观；b.各部分零件。

图45-4 穿刺法放置导管示意图

A.穿刺时，仅将套针的末端细段插入腹腔内，粗段被筋膜所阻不入腹腔；B.穿刺后腹部及皮下坠道示意图；a.急性肾衰时应用的单涤纶环导管；b.慢性肾衰时应用的双涤纶环导管。

　　2．外科手术法　局麻后在腹正中线脐下3cm处切开皮肤3～5cm，切开筋膜2～4cm，分离肌层至腹膜，在腹膜上做1cm切口，插入腹透管至Douglas腔，用肠线作荷包缝合腹膜，然后分别缝合各层，注意将第一个涤纶环放在腹膜之上、筋膜之下。在皮下脂肪层作一隧道，至原皮肤切口的外上方（隧道长5～7cm)，在此处做第2切口（0.5cm)，将导管皮外段从此口拉出。第2个涤纶环放在距皮肤出口2cm处，然后缝合皮肤。此法比较安全，尤其适用于肠麻痹病人。但操作较复杂，对病人损伤亦较大，应在手术室进行。

　　3.腹腔镜法　此法仅需在腹壁上开3mm的小孔，借助腹壁弹性插入腹腔镜，在镜下选择合适的管道放置部位，然后从镜内放入腹透管，其余步骤同穿刺法。由于此法可以借助腹腔镜看到整个腹腔内的解剖情况，因此在管道放置时可以避开粘连区和肠襻，选择最佳位置。自1981年此法应用于临床以来，和其他两种插管方法比较，腹腔镜法早期透析效率最高，插管并发症发生最少，尤其在发生流出道梗阻和漏液方面，优于穿刺法和外科手术法。

　　（三)腹膜透析液　腹膜透析液有市售的袋装透析液，也可自制。分别为等渗、高渗、含钾、无钾、乳酸盐及醋酸盐等多种类型。一般来讲，腹膜透析液的成分应和正常细胞外液大致相等。

　　1.葡萄糖与渗透压　血透时，可以依靠增加血液侧正压和透析液侧负压来进行超滤脱水。腹透时，只能通过增加腹透液中的渗透压来达到脱水目的，通常采用增加透析液中葡萄糖浓度的方法来进行。每100ml腹透液中加1mg葡萄糖可提高渗透压55.55mmol/L，常用的透析液中葡萄糖浓度为1.5％、2.5％和4.5％。因此可见，葡萄糖浓度越高，脱水效果越好。但高渗透析液有许多缺点，它可以引起热量过度，产生高脂血症，尤其对糖尿病人，可引起高渗昏迷。另外高渗液还使蛋白质丢失增加，刺激腹膜，引起不适。目前，有人采用木糖醇等代替葡萄糖增加腹透液的渗透压，为糖尿病人进行腹透。还有人主张用果糖，或氨基酸来代替腹透液中的葡萄糖。

　　2.pH和缓冲剂　腹透液的pH一般为5.5左右，常用的缓冲剂为乳酸盐和醋酸盐。

　　3.钾　由于肾衰竭病人常常伴有高钾血症，故一般采用无钾透析液进行透析。但大约10%的病人会发生低押血症，需要在透析液中加入钾盐。加10%氯化钾2ml于1L透析液中可提高钾浓度2.6mmol/L，如果加入3ml，透析液钾浓度为4mmol/L。钾浓度不易过高，以防产生高钾血症或刺激腹膜产生疼痛。

　　4.钠　透析液钠浓度一般较低，为130～132mmol/L。因为高糖透析使体内水的清除大于钠的清除，易形成高钠血症，低钠透析液可以纠正这一症候。如果病人是低钠血症或有低血压时，应使用含钠为140mmol/L的透析液进行透析。

　　5.钙　血中可被透析的游离钙浓度为1.5mmol/L，而腹透液中的钙浓度为1.75mmol/L，有利于正钙平衡以补充体内钙量不足。但值得注意的是，在使用高渗透析液时，游离钙可随超滤液排出，形成腹膜钙负平衡。如用1.5%的葡萄糖进行腹透时，每次交换，体内可从腹透液中吸收9.8mg的钙，而用4.25%的葡萄糖时，每次交换体内向腹透液内释放21ml的钙。因此，在使用高渗透析液进行腹透时，应将腹透液内的钙浓度再提高0.25～0.5mmol/L。

　　6.镁　正常人血镁为1.0mmol/L，腹透液镁含量多为0.5mmol/L。如为低镁血症的病人，可将腹透液内镁含量加至0.75mmol/L，如为高镁血症，可将镁含量减为0.25mmol/L。医.学.全.在线.网.站.提供

　　7.温度　注入腹腔的透析液的合适温度为37℃左右，故腹透液一般应在加温后应用。

　　（四)腹膜透析操作步骤　标准技术操作为腹膜透析管插入后应尽早开始腹透，最好立即进行。最初的4个12h（即48h)内进行连续不断的腹膜透析。但如果采用穿刺法或在腹腔镜指导下置管，出血不多，也可只透析12h就封管。

　　1.每组腹透液量　第1个12h为500ml，第2个12h为1000ml，第3个12h为1500ml，第4个12h为2000ml。

　　2.时间　每组腹透液进入时间为5min，保留于腹腔内的时间为10min，排除液体时间为15min。

　　3.记录出入量　记录每天腹透液的总出入量，多排除的水分可让病人口服加以补充。

　　4.肝素化　每升腹透液内加肝素500u。48h后用50ml肝素盐水注入腹透管，即可停止透析。如出血较多，停透期间为防止堵管，可每隔4～6h向腹透管内注入肝素盐水50ml（内含肝素500～1000u)，直到下次透析开始 。

　　5.腹透方式　腹透管插入5～7天后，可根据情况选择间断腹透、持续非卧床腹透或持续循环时腹透，如有故障可自动报警。

　　（五)不同方法溶质清除率的比较　小分子溶质和水的运动较快，平衡时间短，其清除率受单位时间内透析液流量和血流量影响较大。中分子溶质由于运动较慢，平衡时间长，透析时间和透析膜面积是影响其清除率的重要因素。血液透析时，由于具有较大的透析液流量和血流量，因此对小分子溶质排除较好。而腹膜透析，具有透析时间长，透析膜面积大的优势，因此对中分子溶质排除较血透好（表45-2)。

表45-2 溶质清除率及其影响因素

注：HD 血液透析；IPD 间歇性腹膜透析；CAPD 持续非卧床腹膜透析；CCPD 持续循环式腹膜透析。

　　（六)腹膜透析的注意事项

　　1.无菌操作　腹膜透析插管和交换腹透液的操作过程中应严格无菌操作，尽量防止腹膜炎的发生。

　　2.检查待用透析液　市售的塑料袋装腹透液在运输和储存过程中可被损坏，引起细菌或霉菌等污染，使用前应仔细检查。一般认为，透析液中细菌生长超过10⁶/ml时，才能看出混浊，颗粒状杂质必须大于50μm时，才能通过塑料袋发现。

　　3.儿童透析　每次交换组液体量为50/kg体重左右。

　　4.检查排出的透析液　透析过程中，如果发现排出的腹透液混浊，应做透析液常规、生化、细菌培养和药物敏感试验。一般应取保留在腹腔内时间最长的一组腹透液送检。此后立即加用抗生素，也有人建议无论有否腹腔感染，均应在腹透液内加用抗生素。

　　5.检查患者　急性肾功能衰竭的腹膜透析患者，应每天复查血电解质、血气和尿素氮、肌酐等肾功能指标，病情稳定后3天复查一次，并根据复查结果调整腹透液成分。长期腹膜透析病人应每月进行一次血生化检查（有病情变化时随时送检)，包括血钾、钠、氯、钙、磷、镁、铝、碱性磷酸酶、肌酐、尿酸、尿素氮以及血pH值。第一次透析前以及每隔3～6个月复查SGPT、HBsAg、心电图、X线摄片（胸、手和骨盆X线片)，必要时复查超声心动图和血脂。

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