三、诊断和鉴别诊断
（1)根据病史、体征、血清淀粉酶、B超、X线片所见，一般诊断并不困难。腹腔穿刺常有帮助。腹腔穿刺液的结果，可以鉴别十二指肠穿孔、绞窄性肠梗阻和出血坏死性胰腺炎等（表34-1)，但应和其他临床所见结合再鉴别。
表34-1 腹腔穿刺液的鉴别
| 急性胰腺炎（出血性) | 十二指肠穿孔 | 绞窄性肠梗阻 | |
| 颜色 | 血性 | 含胆汁黄色 | 血性 |
| 细菌（涂片法) | 无菌 | 常有菌 | 可以无菌，晚期有菌 |
| 臭味 | 无味 | 略臭 | 晚期有息味 |
| 淀粉酶 | 很高（血中往往亦很高) | 可以略高（血中不高) | 略高于正常（血中不高) |
| 白细胞 | 少量到中等 | 极 多 | 少量到中等 |
| 腹水量 | 较多，易抽出 | 混浊而较少 | 一般较少 |
（2)急性胰腺炎和易混淆的一些急腹症的鉴别诊断见表34-2。
四、急性出血坏死性胰腺炎的并发症
水肿型胰腺炎过程平稳，病程亦短，并发症亦较少。急性出血坏死性胰腺炎则不然，不仅变化多，甚至危象丛生，多器官功能衰竭的发生率很高，其严重性也日益为临床医师所认识。主要累及的器官按发病的先后和频变叙述如下。
（一)肺功能衰竭 据统计约80%的急性出血坏死性胰腺炎病人发生ARDS，但有程度的不同。ARDS的发生和循环、休克无直接关系，主要是由于胰腺坏死。胰腺破坏而释出的磷脂酶A（Phospholipase A)可使肺表面活性物质失活，肺泡内渗出和肺不张；胰腺炎渗出引起脂肪坏死，释出甘油酸酯类和它的代谢产物、游离脂肪酸等，造成肺泡损害。此外，血管舒缓素原（Kallikreinogen)、胰蛋白酶原被激活，产生缓激肽及微血管增渗酶，可对全身和肺循环产生影响，也可造成肺脏的直接损害。约20%的急性出血坏死性胰腺炎死于呼吸衰竭。
表34-2 与急性胰腺炎易混淆的一些急腹症的鉴别诊断
| 疾病（急腹症) | 临床表现 | X线 | B超检查 | 其他 |
| 急性胰腺炎 | 上腹痛，影响到双侧，有时单侧，有时有腰背痛 | 胃，横结肠及限局性空肠胀气 | 胰腺增大 | 合并胆道疾病时有胆道的表现 |
| 十二指肠溃疡穿孔 | 右上腹痛，往往蔓延到右下腹，肌紧张突出 | 常有气腹 | 有气腹不需B超检查 | 常有溃疡史 |
| 坏死性肠炎 | 脐周开始，往往全腹痛，反跳痛比压痛显著，有血便时易确诊 | 弥漫性肠胀气 | 往往无特殊所见 | 血清淀粉酶不升高 |
| 肠系膜上动脉栓塞 | 上腹及脐周痛，有栓子的来源 | 急诊肠系膜动脉造影可确诊 | 血清淀粉酶不升高 | |
| 化脓性胆管炎 | 剑突下痛，黄疸发生早，有时有右季肋下痛，放射到肩部。右季肋下压痛，肌紧张不很显著 |
常无特殊发现 |
胆管可见扩大，常可发现有结石等 | |
| 心肌梗死 （非急腹症) |
有时在剑突下疼痛，放射到左肩及左上肢，腹部体征轻或无 | 常无发现 | 心电图可以帮助诊断 |
（二)肾功能衰竭 在急性出血坏死性胰腺炎而出现过休克的病人都会发生肾衰，有些即使临床上血压下降未达休克的程度亦有相当多病例发生肾衰，因为休克不是仅以血压下降来断定的。胰腺出血坏死，大量渗出，体液丢失以腹腔、腹膜后的结果，血容量锐减、血压下降、肾滤过压降低以及肾脏缺血，临床出现少尿。实际上常有肾小管坏死和肾功能衰竭，有时开始时肾衰并不严重，但如病程拖长，并发症迭出，感染发展等，肾功能可以恶化，临床发展为无尿，病人最终死于肾衰。
（三)肝脏、心脏受损 最常见的肝脏损害为肝功能不正常，如SGOT、碱性磷酸酶升高，血清胆红质升高等。后者还常因有梗阻的因素，但几乎都有肝细胞受损害。血糖升高部分原因也和肝功能损害有关。心率快、心律失常、心排出量降低等常是心肌损害的的表现。病人有肺水肿、ARDS、肺动脉高压等也加重了左心的负担，这些在出血坏死性胰腺炎时并不少见。
（四)其他并发症
1．静脉血栓形成 首先发生在坏死胰腺组织附近的静脉如脾静脉、肠系膜静脉等，严重的可引起结肠坏死。这和胰酶渗出直接侵犯静脉有关，也和胰腺坏死分解产生的酶可促使静脉内血栓形成有关，包括周围静脉在内。
2．弥散性血管内凝血 即DIC。胰酶分解胰腺组织产生的促凝物质，休克、微循环障碍、肝功能障碍等因素，均可促使发展为DIC。
3．其他 如胰腺脓肿、胰腺假囊肿、胃和十二指肠腐蚀穿孔，附近血管受侵蚀破裂后反覆大出血等均有报道，成为病人最终死亡的原因。
