四、临床表现
临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病难以区别。症状轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关，但不一定成正比，往往与原有心、肺疾病的代偿能力有密切关系。
（一)急性大块PTE 表现为突然发作的重度呼吸困难、心肌梗死样胸骨后疼痛、晕厥、紫绀、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡。体检见高血压或血压降低，颈静脉充盈、肝颈反流阳性，肺动脉瓣第二音增强及分裂，于胸骨左缘有室性奔马律及三尖瓣关闭不全杂音，后两者在吸气时增强，若用Valsalva方法检查时，即减轻或消失。当心输出量明显下降时，肺动脉瓣第二音可正常或降低。
（二)中等大小的PTE 常有胸骨后疼痛及咯血。当病人原有的心、肺疾病代偿功能很差时，可以产生晕厥及高血压。体检可无明显发现。有时有胸膜摩擦音，肺实变体征，如震颤增强，叩浊，管状呼吸音，语音增强。胸腔积液时语颤降低、叩诊浊音、呼吸音低，或使实变的体征消失。有些病人可没有症状。也有表现长期（几个月至几年)反覆发作，终至肺原性心脏病及心力衰竭。
（三)肺的微栓塞 可以产生成人呼吸窘迫综合征。因微栓塞引起肺血管阻力增高，通透性增强，导至通气-灌注比例失调、肺内分流，产生严重的缺氧型呼吸衰竭。
（四)肺梗死 常有发热、轻度黄疸。体温一般37.8～38.3℃，如高于39℃应考虑伴感染。
总之PTE最常见症状有不能解释的呼吸困难、胸痛、恐惧、烦躁、咳嗽、突然发生和加重的充血性心力衰竭。主要体征有呼吸频率增快（大于20次/min)、心动过速（100次/min以上)、固定的肺动脉第二音亢进及分裂，其次有室上性心律紊乱、局部湿性啰音及哮鸣音。仅35%病人有深静脉炎表现。偶在肺部可听到血管杂音，为收缩期增强的喷射性杂音，吸气时明显，提示血流经部分阻塞的肺动脉，一般出现在栓子溶解时。
五、实验室检查
（一)血常规及酶谱 乳酸脱氢酶、SGOT、CPK对诊断PTE是无意义的。当有肺梗死时，血白细胞及血沉可增高。
（二)可溶性纤维蛋白复合物（soluble fibrin complexes,SFC)和FDP SFC提示最近有凝血酶产生，FDP提示纤维蛋白溶酶活动。在PTE中的阳性率为55%～75%。当两者均为阳性时，有利PTE的诊断。但FDP的水平受肝、肾、弥漫性血管内凝血的影响。血浆中游离DNA于发病后1～2天即能测得，持续约10天。本试验法较快速，可增加诊断的特异性及敏感性。但当病人有血管炎或中枢神经系统损伤时也出现阳性。
（三)动脉血气分析及肺功能 ①吸空气时，约85%PTE患者显示PaO2低于10.7kPa(80mmHg)。其可提示栓塞的程度。②肺泡氧分压与动脉血氧分压差（PA-aDO2)的测定，较PaO2更有意义。因发生栓塞后，病人常有过度通气，因此PaCO2下降，肺泡气的氧分压（PAO2)增高，PA-aDO2应明显增高。③死腔气/潮气量比值（VD/VT)在栓塞时增高，当病人无限制性或阻塞性通气障碍时，比值大于40%提示PTE可能，小于40%又无临床栓塞的表现可排除PTE。
（四)心电图检查 主要表现为急性右心室扩张和肺动脉高压。显示心电轴显著右偏，极度顺钟向转位，右束支传导阻滞，并有典型的SⅠQⅡTⅢ波型（Ⅰ导联S波探、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置)，有时出现肺型P波，或肺-冠反射所致的心肌缺血表现，如ST段抬高或压低的异常。上述变化常于起病后5～24h内出现，大部分在数天或2～3周后恢复。只有26%的病人有上述心电图变化，大多数病人心电图正常，或仅有非特异性改变。因此心电图正常，不能排除本病。另外心电图检查也作为与急性心肌梗死的鉴别的手段。
六、胸部X线表现
由于肺栓塞的病理变化多端，所以X线表现也是多样的。疑肺栓塞的患者应连续作胸部X线检查，约90%以上的患者出现某些异常改变。如正常也不能除外肺栓塞，常见改变可以参看本书第116章。
七、肺灌注显象和肺通气/灌注（
/
)显象
肺的放射性同位素灌注显象（以99mTc标记的巨聚白蛋白颗粒静注后扫描显象)简便安全，提高了PE的诊断正确性。当肺动脉某一支被阻塞，该支的灌注显象显示出肺叶或段的放射性缺损。但它不是高度特异性，如慢性气管炎、肺气肿、支气管哮喘、支气管扩张、支气管癌、肺炎、胸水等均可产生肺灌注显象的缺损。因此需结合同位素99mTc气溶胶显象、局部通气功能检查，以提高正确性。两者结合也称之/显象，有以下三种类型：①n/n：通气和灌注均正常，可除外肺栓塞；②n/o：通气正常伴肺段或肺叶的灌注显象缺损，如临床症状典型，可确诊PE；③o/o：部分肺的通气及灌注显象均有缺损，此时不能诊断PE，必须结合临床，必要时作肺动脉造影。若栓子未引起血管完全阻塞，或栓子位于周围小血管，肺显象可能显示不出缺损。
八、肺动脉造影
选择性肺血管造影是目前诊断PE最准确的方法，阳性率达85%～90％，可以确定阻塞的部位及范围。若辅以局部放大及斜位摄片，甚至可显示直径0.5mm血管内的栓子，一般不易发生漏诊，假阳性很少，错误率6%。有时因栓子太小不易检出，因此可产生灌注显象阳性，而肺动脉造影阴性。作为肺栓塞诊断依据，肺动脉造影的X线征象：必须见到肺动脉腔内有充盈缺损或血管中断。其他具有提示意义的征象如局限性肺叶、肺段的血管纹理减少，或血流缓慢及血量减少等。
肺动脉造影时还可得到一些其他有助诊断的资料，如肺动脉楔压可指示有无左心衰竭存在；导管与心影的距离，可决定是否有心包炎；正确地测到肺动脉压。但肺动脉造影有4%～10%发生并发症，如心脏穿孔、热原反应、心律失常（多见房性和室性期前收缩)、支气管痉挛、过敏反应、血肿等。偶有死亡发生，死亡率0.4%。因此选择性肺动脉造影必须结合临床、胸片及/肺显象，主要指征为①/肺显象不能确诊，又不能排除PE的病人，尤其原有充血性心力衰竭及慢性阻塞性肺疾患的病人；②准备作肺栓子摘除或下腔静脉手术前。为避免发生肺动脉造影所致危险，应先测肺动脉压，若肺动脉压太高，易在造影中产生心脏骤停。因此需在右心转流下进行造影。
九、其他检查
数字减影血管影（digital subtraction angiography,DSA)，本方法可明显降低造影剂浓度、用量及副作用，基本无并发症及死亡发生。与/显象比较符合率83.5%。本法适用于/显象高度可疑者，或估计栓塞位于肺动脉主要分支者。尤其慢性阻塞性肺疾病者及不能接受肺动脉造影者。它的X线征象类似于血管造影（图26-2)。
图26-2 肺栓塞的数字减影血管造影
核磁共振成象技术也是提供诊断肺动脉高压及肺动脉内栓子的有效方法，但价格太昂贵。
十、DVT的检测方法
（一)肢体静脉造影 是测定下肢DVT的最精确方法，可显示静脉阻塞的部位、范围及侧支循环。当肺/显象阳性，而该检查阴性时，PE的可能仍不能除外。
（二)电阻抗静脉图像法（impedence phlebography,IPG)利用下肢血管内血容量变化引起的电阻改变原理，来测定静脉血流的情况。如静脉回流受阻，静脉容量和最大静脉回流量就明显下降。医学.全在.线www.med126.com
（三)放射性纤维蛋白原测定 静脉内注入125I标记的纤维蛋白原，然后定时在下肢各部位扫描，以测定纤维蛋白原沉着部位及计数。本试验只能测检小腿静脉血栓的形成，当数值增加20%以上，表示该处深静有血栓形成。另，标记的纤维蛋白原必须在血栓形成前结予，反之纤维蛋白原就不再沉积于病变处，本试验就显示阴性。
（四)多普勒超声血管检查 当发生DVT时血流在静脉中的响声就消失，这响声用多普勒超声可检出，因此有助DVT的诊断。
