十二、预防静脉血栓的形成
凡有形成静脉血栓危险因素者应予预防及治疗，是防止PTE的最好方法。
（一)物理方法 高龄、长期卧床、行手术等患者应注意加强腿部的活动，经常更换体位，术后早期活动及抬高下肢，必要时穿弹性长袜、电刺激腓肠肌和下肢气囊压迫，以减轻下肢血液的淤滞，预防产生DVT。
（二)药物抗凝预防血栓形成
1．小剂量肝素 预防术后DVT的发生有肯定效果。特别年龄40岁以上，肥胖、患肿瘤及静脉曲张者，行盆腔、髋部等手术前，测定部分凝血活酶时间（PTT)及血小板，若正常，于术前2h皮下注射肝素5000u,以后每12h用药1次，至病人能起床活动，一般5～7天。因肝素剂量低，不易有并发症，不需作凝血机制的监测。
2．口服抗凝剂 如新抗凝片（Acenocoumarol,Sinfrom)、华法令（苄丙酮香豆素，Warfarin)常用于有DVT史、严重静脉曲张者，作预防性抗凝。
3．抗血小板制剂 潘生丁，每日100mg口服，可抑制血小板集聚及粘连。非甾类抗炎剂，如小剂量阿司匹林（每日口服0.3～1.2g)、消炎痛即可抑制凝血酶A2，减少静脉血栓形成。
十三、内科治疗
（一)一般治疗 本病发病急，需作急救处理。应保持病人绝对卧床休息，吸氧，有严重胸痛时可用吗啡5～10mg，皮下注射，休克者避免使用。纠正急性右心衰竭及心律失常。为减低迷走神经兴奋性，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，可静脉内注射阿托品0.5～1mg，也可用异丙基肾上腺素、苄胺唑啉。抗休克常用多巴胺200mg加入500ml葡萄糖液内静滴，开始速率为2.5μg/(kg·min)，以后调节滴速使收缩压维持在12.0kPa(90mmHg)（在10～25μg/kg·min)。右旋糖酐可作为主选扩容剂，而且还具有抗凝、促进栓子溶解、降低血小板活性作用。
（二)抗凝疗法
1．肝素 凡临床一经确诊或高度可疑急性肺栓塞，又无抗凝绝对禁忌证者，应立即开始肝素治疗。它是一种硫酸粘多糖，具有特别高的阴电荷，且是本药的生物效应。分子量平均为15000，静脉用药时，半减期为90min，主要在肝脏中降解。它可抑制血小板聚集及脱颗粒，防止活性物质大量释放。当肝素与抗凝血酶结合时，即可中止凝血酶的形成，它也能促使纤维蛋白溶解，从而中止栓的生长，并促其溶解。
肝素使用方法：
（1)持续静脉内滴注：适用巨大肺栓塞，首次应用大剂量肝素（10000～20000u)静脉内冲入，这样抑制血小板粘附于栓子上。2～4h后开始标准疗法，每小时滴入1000u，由输液泵控制滴速。每日总量25000u。
（2)间断静脉内注射：每4h（5000u肝素)或每6h（7500u肝素)静脉内给肝素一次。每日总量为36000u。
（3)间断皮下注射：每4h（5000u)或8h（10000u)、或12h（20000u)皮下注射一次肝素。必须避免肌内注射，防止发生血肿。
肝素一般连续使用9～10天，当栓塞危险因素消失，移动病人，没有发生PTE症状，此时可合用口服抗凝剂，待口服抗凝起效时，即可停用肝素。
肝素并发症主要是出血，出血部位常见于皮肤插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。凡年龄大于60岁、异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、舒张压高于14.7kPa(110mmHg)或严重肺动脉高压症，易发生出血。因此在用肝素治疗时，必须作PTT及凝血时间的监测，保持其为正常值的1.5～2倍。一旦发生出血，立即停用肝素，并用等量鱼精蛋白对抗肝素。待出血停止后再用小剂量的肝素治疗。
使用肝素的禁忌证为两个月内有脑溢血，肝、肾功能不全，患有出血性疾病、活动性消化性溃疡，10天内刚做过大手术（尤其是颅内及眼科手术)及亚急性细菌性心内膜炎。
2．维生素K拮抗剂 为常用的口服抗凝剂，可抑制依赖于维生素K的凝血因子。目前国内最常用的是新抗凝片，起作用快，口服后36～48h即达高峰，首次量为2～4mg，维持量为1～2mg/d。也可用双香豆素或新双香豆素，首剂均200mg，次日100mg口服，以后每日25～75mg维持。华弗令首剂15～20mg，次日5～10mg，维持量为每日2.5～5mg。上述口服抗凝剂维持量均根据凝血酶原活动调节，使其保持在20%～30%。双香豆素、新双香豆素及华弗令发挥治疗作用要有一定时间，因此需合用肝素数天，直到口服抗凝剂作用，才停用肝素。一般口服抗凝剂需持续3个月。以后是否继续服用，则取决于栓塞危险因素的存在情况及继续抗凝治疗的危险性来权衡。
（三)纤维蛋白溶解剂 即溶栓治疗。纤维蛋白溶解剂可促进静脉血栓及肺栓子的溶解，恢复阻塞的血循环，是一安全的治疗方法。一般在栓塞后5日内用纤维蛋白溶解剂治疗，效果较好，更适用于急性巨大肺栓塞，此时可与肝素同用，亦可待其疗程结束后再用肝素。常用药物有链激酶及尿激酶，请参看第16章。
十四、外科治疗
（一)肺栓子切除术 据报告死亡率高达65%～70%。但本手术仍可挽救部分病人的生命，必须严格掌握手术指征：①肺动脉造影证明肺血管有50%或以上被阻塞，栓子位于主肺动脉或左、右肺动脉处；②抗凝或（和)溶栓治疗失败或有禁忌证；③经治疗后病人仍处于严重低氧血症，休克，肾、脑损伤。
（二)腔静脉阻断术 主要预防栓塞的复发，以至危及肺血管床。方法有手术夹、伞状装置、网筛法、折叠术等。腔静脉阻断术后，侧支循环血管管径可能增大，栓子可通过侧支循环进入肺动脉，阻断器材局部也可有血栓形成，术后的复发率为0%～20%，因此术后需继续抗凝治疗。
