抗心律失常药

　　目前临床应用的抗心律失常药分类是根据药物主要电生理作用而区分的（表22-8)。

　　第Ⅰ类钠通道阻滞剂，也称膜抑制剂，有局麻作用，对心肌细胞膜电位。相有直接抑制作用，此外有抗胆碱能作用，通过植物神经间接影响传导系统，减慢传导；对动作电位时间，4相除极电位坡度也有不同程度影响，根据其影响程度又可分为Ⅰ_A、Ⅰ_B、Ⅰ_C三亚类型。

表22-8　抗心律失常药依据其作用机制分类

　　急诊常用的有利多卡因、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心律平、茚满丙胺等。

　　第Ⅱ类交感阻滞剂，常用的为β阻滞剂，如心得安、氨酰心安等。

　　第Ⅲ类延长除极药，显著延长动作电位时间和心肌纤维的绝对不应期，有胺碘酮、溴苄胺。

　　第Ⅳ类钙通道阻滞剂，拮抗钙离子内流，作用于原发性或继发性慢反应纤维，抑制与慢反应有关的异位自律灶，并阻断近返途径。这类药中以维拉帕米的抗心律失常作用最明显。

　　其他有抗心律失常作用的药物还有洋地黄、钾盐、异丙肾上腺素等。

　　（一)利多卡因（Lidocaine,Lignocaione,Xylocaine)

　　1．药理作用　①抗心律失常属Ⅰ_B类，抑制Purkinje纤维的舒张期除极电位，并缩短其动作电位时间。血钾正常时，对O相电位上升速度抑制作用弱，对传导系统作用较安全。对已延长的动作电位时间，有缩短作用，可减少折返激动条件，防止折返心律失常发生。治疗剂量对窦房结和房室结影响小。②治疗剂量的利多卡因极少引起症状性或临床主要的血流动力学异常，可安全用于已洋地黄化的心衰患者。③利多卡因可影响中枢神经系统，小剂量具有镇静、中枢镇痛及抗惊厥作用，过大剂量则引起惊厥及呼吸停止。

　　2．药代学　利多卡因口服虽可吸收，但因其高度的肝清除率，故只宜静脉或肌注给药。静脉入壶，3min内即达峰浓度，持续10～20min。呈二室模型分布。消除半减期1～2h。利多卡因抗心律失常有效治疗血浓度为1.5～5μg/ml(即6.5～21μmol/L)，浓度为3～5μg/ml时治疗作用与致毒作用交叉，大于6μg/ml(25～26μmol/L)常出现中枢神经中毒症状。心力衰竭、活动性肝病时利多卡因清除率降低，半减期延长，易出现中毒症状。利多卡因静滴24h，半减期也延长，可达4h，故宜减量使用。

　　3．适应证　①各种室性早搏，特别是频发（5次/min以上)，成联律或多源性，发生于T波顶峰；各种急诊情况，如急性心肌梗死、心导管检查或心外科手术时，疗效佳；②室性心动过速，效佳；③洋地黄中毒或电复律后的室性快速性心律失常；④室颤引起的心脏停止，效佳。

　　4．禁忌证　①对胺类麻醉药过敏者；②高度窦房、房室或心室内阻滞；③窦性心动过缓伴室性（或房室交界性)逸搏，除非预先用异丙肾上腺素使心率增快，否则利多卡因可增加逸搏频率，或出现更严重的室性心律失常；④房颤伴差异性传导（QRS畸形)，误给利多卡因可增加房室传导而增快心室率。

　　5．剂量用法　针刺，每支0.2g(10ml)或0.4g(20ml)。可由小壶入，静滴剂量为先50～100mg，小壶入（不稀释)，或每15min50mg，必要时重复1～2次；同时静滴，速率1～3mg/min(即100～300mg利多卡因加入5%葡萄糖液100ml中)，每分钟1ml或用恒速输液泵调节。

　　6．不良反应　与剂量有关，通常发生于剂量在200～300mg/h以上时。局部可发生血栓静脉炎。

　　神经系统可有头晕，激动或欣快，倦睡，耳鸣或听力减退，视物模糊或复视，呼吸、说话或吞咽困难，热、冷或发麻感觉，呕吐，肌肉震颤，局部或全身抽搐或发生惊厥，神志不清，呼吸抑制甚至呼吸停止。

　　心血管系统通常不受影响，但过量时可产生低血压、休克、心动过缓、完全性房室阻滞、窦房阻滞或心脏停顿。

　　如发生严重反应，应即中止给药；如有搐搦，可用超短作用的巴比妥盐，如硫贲妥钠0.1～0.2g或安定10mg静注。

　　7．药物相互作用　利多卡因与普鲁卡因酰胺间或利多卡因与奎尼丁间的交叉敏感罕见，但可发生。利多卡因与普鲁卡因同用，可增加中枢神经敏感性，产生烦躁不安、幻视或其他症状。

　　心得安可增加利多卡因毒性。甲氰咪胍也可增加利多卡因毒性。

　　（二)奎尼丁（Quinidine)为奎宁的右旋体。

　　1．药理作用　属Ⅰ_A类抗心律失常药。①也直接作用传导系统，减缓AV传导，可延长P-Q间期，延长心室肌动作电位时间，可增宽QRS及QT间期，QRS较对照值增宽25%至50%为毒性症状。②有抗胆碱能作用，可加快心室率，特别于房颤或房扑时。③有β受体阻滞作用，在严重心脏病，快速性心律失常伴低血压，奎尼丁对心肌抑制作用。④α受体阻滞作用，使周围血管对α肾上腺素能兴奋剂不起反应，故奎尼丁引起的低血压严重。

　　2．药代学　口服吸收良好。口服单剂，达峰时间1～3h，作用持续6～8h，T_1/2为6h,老年人延长（9.7h左右)。80%与血浆蛋白结合，经肝氧化途径消除。10%～20%以不变形式经尿排出。充血性心衰或肾功能不全时，奎尼丁尿排泄减慢，血中游离型浓度较高，宜减少剂量。碱性尿延缓奎尼丁排泄，酸性尿加速其排泄。治疗范围的血浆奎尼丁浓度为1.5～5μg/ml(平均3.5μg/ml)，宜测峰值和谷值（末次剂量后1h后6～8h取血，如为奎尼丁葡萄糖醛酸盐，峰值在口服后4～8h)。肾功能不全时，奎尼丁血浓度可升高，但并不提示奎尼丁毒性。

　　3．适应证　①房性早搏，效佳。②阵发性房性心动过速，效佳。③房颤转复和维持窦律，效佳。转复过程可出现暂时性房扑（如用药过程中房扑持续，应停奎尼丁)。为预防其阻滞迷走神经作用而增快心室率，宜先给速效洋地黄。④预激综合征合并阵发性房颤，效佳。⑤房扑转复（洋地黄化后)，效可。⑥交界性早搏，效好。⑦交界性阵发性心动过速，效好。⑧室性早搏，室性心动过速，效好至效佳。⑨洋地黄所致室性心动过速，效可。

　　4．禁忌证　①室颤，奎尼丁减低室颤波幅度，增加电复律电能；②Ⅱ度或完全性传导阻滞；③对奎尼丁或奎宁类药物严重不良反应或毒性史。

　　5．剂量、用法　硫酸奎尼丁，每片0.2g，主要口服。为复律目的。第一天0.2g，每2h一次，共5次。如无效也无毒性反应，第2天增至0.3g，每2h一次，连续5次，每日总量一般不超过2g。每次给药前应测血压与心电图。恢复正常心律后，即给维持量。一般为有效量减去0.2g，2～3次/d。奎尼丁有效剂量与中毒剂量之间距离甚狭窄。不宜静脉用奎尼丁。

　　6．不良反应　最常见不良反应为恶心、呕吐、腹泻、头晕或头痛、耳鸣、视力障碍（金鸡纳反应)。如不严重一般可不停药，其发生与血药浓度无相关。心血管系统可有心动过缓、心力衰弱、低血压、休克、完全性房室传导阻滞、心室停搏、扭转型室性心动过速、室颤等。晕厥为严重不良反应，由于尖端扭转型室性心动过速，可致猝死。奎尼丁晕厥甚至可发生于治疗血浓度范围内。过敏反应如血管神经性水肿、特异质反应、潮红与呼吸困难、丘疹等。

　　7．药物相互作用　奎尼丁抑制肾小管对地高辛的排泄，使地高辛稳态血浓度倍增。两者合用时，地高辛量应减半。苯巴比妥、苯妥英、利福平等增快奎尼丁的代谢清除，合用时奎尼丁量需增大。奎尼丁不宜与延长QT间期的药物（如普鲁卡因胺、胺碘酮、双异丙吡胺等)合用。利尿剂等引起的低血钾可减弱Ⅰ型抗心律失常药的效应，应用奎尼丁时应先纠正低血钾。

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