血管扩张剂、其他降压药和抗心绞痛药

　　近年在心血管急诊应用相当广泛的一类药物为血管扩张剂，常用于治疗高血压、急性和慢性心力衰竭、心绞痛、瓣膜疾病等。血管扩张剂根据其主要作用部位可区分为三大类：有些扩张动脉为主，直接松弛血管平滑肌，或激动血管壁α受体；有些主要扩张静脉；还有些均衡扩张动脉和静脉（表22-9)。

表22-9　常用血管扩张剂根据其作用部位分类

　　高血压特征为周围血管阻力增加，直接作用于血管平滑肌的药物使阻力血管松弛而迅速降低血压。血管扩张剂治疗心力衰竭的作用机制一方面通过扩张静脉，增加静脉容量，减少回心静脉血量，降低肺毛细血管压和左室舒张末期压（前负荷)，从而减轻肺充血；另一方面，也通过扩张小动脉，减轻外周血管阻力，从而减轻后负荷，改善左心室泵血功能，增加心搏量及心排血量，使左室舒张期容量减少，肺毛细血管压降低，从而心力衰竭好转。血管扩张剂减轻前、后负荷，也减少心肌氧消耗，有利改善心肌缺血（图22-2)。

图22-2 血管扩张剂治疗心衰的机理

　　血管扩张剂能诱发或加剧严重心力衰竭患者的低血压，而使其应用受限制。血管扩张剂的效应取决其剂量。一般分三个阶段。小剂量时心排血量增加，肺毛血管压降低而动脉压很少变化；如滴注速度加快，在进一步增加心排血量及降低肺毛血管压同时，动脉压也开始下降；如再增快速度，则心排血量、肺毛血管压及动脉压均下降，严重时甚至可危及生命。因此多主张治疗心衰时采用小剂量以发挥其治疗效果和避免量过大。应用时必需遵循两项原则：①只用于伴肺充血、肺毛血管压力增高者，当后者低于2.0～2.4kPa(15～18mmHg)(临床估计，肺底无啰音)，不再应用这类药物；②使动脉压保持在生理范围内，一般收缩压不应低于13.3kPa(100mmHg)。

　　(一)硝普钠（Nitroprusside sodium)

　　1．药理作用　为一种强力短效血管扩张剂，直接使小动脉及静脉平滑肌松弛，降低周围血管阻力及使静脉贮血。由于血压下降，可引起轻至中度心动过速，对心肌梗死和心力衰竭可改善心排血量。

　　2．药代学　仅静脉给药。1～2min内起效，作用持续5～10min。一分子硝普钠释出5分子氰化物离子，可与红细胞及组织的巯基结合，形成氰化物，后者于肝转化为硫氰盐。硝普钠半减期极短，约几秒钟；而硫氰盐半减期为7天，几全部经尿排泄。

　　3．适应证　各种高血压危象，需迅速降压，如高血压脑病、急进型高血压、急或慢性肾小球肾炎或急性左心衰竭合伴高血压急诊、颅内出血、嗜铬细胞瘤、主动脉夹层动脉瘤；急性心肌梗死时的心源性休克伴血管收缩状或左心衰竭；其他原因所致左心衰竭。

　　4．剂量、用法　硝普钠为水溶粉剂，每支50mg，用5%葡萄糖液溶解（其他溶液可能产生毒性产物)。为避免开始血压下降过快，宜先静点5%葡萄糖液，调节速度（8滴/min开始)，再将新鲜溶好的25～50mg加入500ml溶液中。从15μg/min开始（伴高血压者可自25μg/min开始)，每3～5min监测血压，调整滴速，直至肺毛血管楔嵌压降至正常，而动脉血压在13.3kPa(100mmHg)以上。如无血液动力学监测，在血压增高者，速度为25～400μg/min，血压正常者为25～150μg/min。对硝普钠的通常反应，血压立即下降30%～40%。对心衰病人，注意使血压下降不超过2.67kPa(20mmHg)，心率增加不超过20次/min。

　　硝普钠水溶液不稳定，应临用前新鲜配制溶液。遇光易降解为铁氰化钠和氰化物。使溶液颜色变深褐，故滴注过程所用滴器，滴管均应避光（可用黑布、黑纸或银纸包遮)。治疗时间长，特别肾功能衰竭者应监测血硫氰盐浓度（毒性开始于50～100μg/ml)。

　　5．不良反应　滴注过快可产生恶心、呕吐、烦躁不安、头痛、头晕、胸骨后不适、腹痛、肌肉颤搐等；也可产生皮肤潮红、精神症状、减慢或中止滴注可迅速好转。用药时间长，硫氰盐蓄集产生中毒症状，如手足抽搐性痉挛、缺氧综合征。可引起进展迅速的甲状腺功能减退，明显乏力、恶心、低血压甚至死亡。可产生变性血红蛋白，维生素B₁₂缺乏，乳酸性酸中毒。硫氰盐可被透析消除。羟钴胺（Hyhroxycobalamine)也可用于治疗中毒。

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